Δρ. Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, ρευματολόγος
Διευθυντής κέντρου οστεοπόρωσης
Γυναικολογικό Νοσοκομείο ΛΗΤΩ, Αθήνα
axikos@hotmail.com

To 2005 δημοσιεύθηκε ένα άρθρο στο περιοδικό The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism που περιέγραφε 9 περιπτώσεις άτυπων μη τραυματικών (αδυναμικών) καταγμάτων του μηριαίου σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία για οστεοπόρωση με αλενδρονάτη από 3 έως 6 χρόνια. Οι ερευνητές μάλιστα έκαναν και σχετικές βιοψίες οστού και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι αυτό το γεγονός ήταν αποτέλεσμα της χρόνιας καταστολής της οστικής εναλλαγής που προκαλούν τα διφωσφονικά 1. Παρόλο που το άρθρο είχε σημαντικές μεθολογικές ατέλειες, ήταν ιδιαίτερα χρήσιμο για τα ΜΜΕ τα οποία εν ριπή οφθαλμού το διέδωσαν παγκοσμίως αλλά και στην Ελλάδα, με μόνο αποτέλεσμα την πλήρη σύγχυση των ασθενών και την μείωση της ήδη μικρής συμμόρφωσης τους στη θεραπεία της οστεοπόρωσης.
Εκτοτε και μέχρι σήμερα έχουν δημοσιευθεί 50 ακόμη παρόμοιες περιπτώσεις και κάποιες δεκάδες άρθρα που όχι μόνο απεδειξαν  το θέμα αλλά αντίθετα κατέληξαν στο τελείως αντίθετο συμπέρασμα.
Τα άτυπα υποτροχαντήρια κατάγματα του μηριαίου έχουν ορισμένα χαρακτηριστικά όπως: 1) Συμβαίνουν χωρίς ο ασθενής να υποστεί κάποιο τραυματισμό (αδυναμικά) ή αυτόματα. 2) Σε αρκετές περιπτώσεις είναι αμφοτερόπλευρα. 3) Η ακτινολογική εικόνα τους είναι χαρακτηριστική (τα οστά ρήγνυνται σαν την κιμωλία) και διαφέρουν από τα άλλα κατάγματα. 4) Συμβαίνουν σε περιοχές του μηριαίου που ο φλοιός του οστού είναι παχύτερος και προεξέχει.
Με αυτά τα χαρακτηριστικά οι ερευνητές προσπάθησαν να βρουν κατάγματα στις 3 μεγάλες διπλές τυφλές κλινικές μελέτες που έχουν γίνει με διφωσφονικά, την FLEX, την FIT και την Horizon, που περιλαμβάνουν περισσότερες από 14000 γυναίκες. Ο συνολικός αριθμός των ατύπων καταγμάτων του μηριαίου ήταν 10 και δεν διέφερε από αυτόν της ομάδας ελέγχου των ασθενών που δεν ελάμβαναν διφωσφονικά. Ακόμη όμως και να υπάρχει κάποια σχέση η συχνότητά τους δεν πρέπει να ξεπερνά τα 2 κατάγματα περίπου σε 10000 ασθενείς που έλαβαν το φάρμακο συνεχώς για 1 χρόνο 2.
Οσον αφορά την αιτιολογία τα στοιχεία που έχουμε είναι ασαφή για τους εξής λόγους: 1) Η καταστολή της οστικής αναδόμησης που περιγράφεται είναι κοινή σε όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά και όχι μόνο σε αυτούς που έπαθαν το άτυπο κάταγμα, ούτε φαίνεται ότι είναι μεγαλύτερη στους τελευταίους. 2) Οι βιοχημικοί οστικοί δείκτες, που μπορούν να αξιολογήσουν την οστική καταστολή,  όπου αναφέρονται, κυμαίνονται μέσα σε φυσιολογικά επίπεδα. 3) Οι βιοψίες του οστού όπου υπάρχουν, έχουν γίνει από το λαγόνιο οστούν και όχι από την περιοχή του κατάγματος 3.
Κάποιες άλλες θεωρίες που αναπτύχθηκαν έμειναν θεωρίες και δεν μπόρεσαν να αποδειχθούν ούτε κατά προσέγγιση, όπως πχ α) η θεωρία της μη επούλωσης των φυσιολογικών μικροκαταγμάτων των οστών σε άτομα που λαμβάνουν χρόνια διφωσφονικά, β) η θεωρία της μη επούλωσης των φυσιολογικών μικροκαταγμάτων των οστών σε άτομα που λαμβάνουν χρόνια διφωσφονικά διότι τα άτομα αυτά είχαν αυτό το πρόβλημα εκ γενετής και τα διφωσφονικά το επιδείνωσαν, γ) η θεωρία του εύθραυστου και μη ευλύγιστου οστού που πιθανόν δημιουργούν τα διφωσφονικά και άλλες. Το μόνο ενδιαφέρον σε αυτές τις θεωρίες είναι ότι κάποιοι συγγραφείς αρχίζουν να συζητούν την πιθανότητα τα άτομα που παθαίνουν αυτά τα κατάγματα να έχουν κάποια κληρονομική ή συγγενή διαταραχή της οστικής αναδόμησης που να είναι υπεύθυνη για τη δημιουργία τους ενώ άλλοι ενοχοποιούν την ταυτόχρονη χορήγηση άλλων φαρμάκων όπως κορτικοειδών, πραζολών κα κατά τη διάρκεια της χρόνιας θεραπείας με διφωσφονικά.
Πρόσφατα η ομάδα του Abrahamsen μελέτησε 39567 ασθενείς που έλαβαν αλενδρονάτη και τους σύγκρινε με 158.268 ασθενείς που δεν έλαβαν διφωσφονικά, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι ο κίνδυνος για να πάθει κάποιος άτυπο κάταγμα ήταν ο ίδιος είτε ελάμβανε 3 μήνες θεραπεία, είτε 9 χρόνια και κατά τους συγγραφείς αυτό φαίνεται να συνδέεται περισσότερο με το είδος της οστεοπόρωσης που έχουν παρά με την θεραπεία 4.
Σύμφωνα με τα παραπάνω ευρήματα αλλά και τα συμπεράσματα μιας Ευρωπαίκής και μιας Αμερικάνικής ομάδας ειδικών, το θέμα της σύνδεσης των άτυπων υποτροχαντηρίων μηριαίων καταγμάτων με την χρόνια χορήγηση διφωσφονικών δεν έχει τεκμηριωθεί και απότι φαίνεται πολύ δύσκολα θα τεκμηριωθεί και στο μέλλον λόγω της εξαιρετικής σπανιότητας αυτών των καταγμάτων 6,7.
Πολύ πρόσφατα ο Δρ. Richard Dell, ένας ορθοπεδικός της μεγάλης αμερικάνικης ασφαλιστικής εταιρίας Kaiser Permanante μετά από 2ετή μελέτη των σχετικών στοιχείων που υπήρχαν στα αρχεία της, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η χρόνια χορήγηση διφωσφονικών πρέπει να αυξηθεί διότι μέσα σε 2 χρόνια κατόρθωσε να μειώσει τα κατάγματα του ισχίου κατά 5000 περίπου  συγκριτικά με άλλες μεθόδους 5.
Το τελικό συμπέρασμα που θα μπορούσε να εξάγει κάποιος απόλα αυτά τα στοιχεία είναι ότι τα διφωσφονικά είναι πάρα πολύ χρήσιμα φάρμακα στη θεραπεία της οστεοπόρωσης. Η απάντηση στην ερώτηση εάν θα πρέπει να τα χορηγούμε για περισσότερα από 5 χρόνια αφορά τον κάθε ασθενή και τον γιατρό του. Πιστεύω ότι εάν δεν έχουμε άλλη σίγουρη εναλλακτική λύση και ο ασθενής εξακολουθεί να παρουσιάζει οστεοπόρωση η οποία βελτιώνεται με τα διφωσφονικά, η απόφαση να διακοπούν διότι έχουμε κάποια ασαφή στοιχεία από την βιβλιογραφία, για κάποια ασαφή ανεπιθύμητη ενέργεια, νομίζω ότι δεν δικαιολογείται και είναι ιατρικό λάθος.

Βιβλιογραφία

1. Odvina CV, Zerwekh JE, Rao DS, Maalouf N, Gottschalk FA, Pak CY. Severely suppressed bone turnover: a potential complication of alendronate therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Mar;90(3):1294-301
2. Black DM, Kelly MP, Genant HK, Palermo L, Eastell R, Bucci-Rechtweg C, Cauley J, Leung PC, Boonen S, Santora A, de Papp A, Bauer DC; Fracture Intervention Trial Steering Committee; HORIZON Pivotal Fracture Trial Steering Committee.
N Engl J Med. 2010 May 13;362(19):1761-71
3. Giusti A, Hamdy NA, Dekkers OM, Ramautar SR, Dijkstra S, Papapoulos SE.
Atypical fractures and bisphosphonate therapy: A cohort study of patients with femoral fracture with radiographic adjudication of fracture site and features.
Bone. 2010 Dec 31.
4. Abrahamsen B., Eiken P., Eastell R.,. Cumulative Alendronate Dose and the Long-Term Absolute Risk of Subtrochanteric and Diaphyseal Femur Fractures: A Register-Based National Cohort Analysis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2010. Vol. 95, No. 12 5258-5265.
5. Neil A. Andrews.  Atypical Subtrochanteric and Femoral Shaft Fractures in Bisphosphonate Users: Five Years and Counting, Yet Still Too Many Unanswered Questions, IBMS BoneKEy. 2010 September;7(9):296-303
http://www.bonekey-ibms.org/cgi/content/full/ibmske;7/9/296
doi:10.1138/20100462.
6. Rizzoli R, Akesson K, Bouxsein M, Kanis JA, Napoli N, Papapoulos S, Reginster JY, Cooper C., Subtrochanteric fractures after long-term treatment with bisphosphonates: a European Society on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, and International Osteoporosis Foundation Working Group Report. Osteoporos Int. 2011 Feb;22(2):373-90. Epub 2010 Nov 18.
7. Shane E, Burr D, Ebeling PR, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster D, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Koval K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O'Keefe R, Papapoulos S, Sen HT, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte M; American Society for Bone and Mineral Research. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research.J Bone Miner Res. 2010 Nov;25(11):2267-94