Χορηγούνται τα Διφωσφονικά σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση;
Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος, (myoskeletiko@gmail.com).
Τα διφωσφονικά είναι τα φάρμακα εκλογής για την μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση τα τελευταία 30 χρόνια. Πιστεύεται ότι περισσότερα από 200 εκατομμύρια γυναίκες τα λαμβάνουν καθημερινά σε όλα τα μήκη και τα πλάτη της γης. Παρόλα αυτά υπάρχουν ακόμη κάποια ερωτηματικά τα οποία δεν έχουν επιλυθεί όσον αφορά την χορήγησή τους σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών, όπως πχ στην προεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση.
Η μορφή αυτή της οστεοπόρωσης δεν είναι συνηθισμένη στην καθημερινή μας κλινική πρακτική για έναν κυρίως λόγο: ελάχιστοι την αναζητούν με συστηματική μέτρηση της οστικής μάζας, πριν την εμμηνόπαυση για οικονομικούς και ταμειακούς λόγους. Μόνον εάν η ασθενής πάσχει από κάτι ιδιαίτερα σοβαρό που γνωρίζουμε ότι μπορεί να επηρεάσει την οστική μάζα, όπως πχ μια κληρονομική νόσος (πχ ατελής οστεογένεση) ή λαμβάνει χρόνια θεραπεία με κορτικοειδή για κάποια νόσο των αρθρώσεων, τότε μόνο αναζητάται με την μέτρηση της οστικής μάζας και εάν βρεθεί τότε τίθεται το ερώτημα πως μπορεί να θεραπευτεί.
Οι μεγάλες ρυθμιστικές των φαρμάκων επιτροπές, όπως πχ η FDA, εγκρίνουν την χορήγησή διφωσφονικών σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μόνο στην περίπτωση χρόνιας κορτιζονοθεραπείας και δεν ασχολούνται με άλλα αίτια προεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης, ίσως διότι θεωρούν ότι στις άλλες περιπτώσεις η διόρθωση του υπεύθυνου αιτίου πχ η έλλειψη βιταμίνης D ή η έλλειψη οιστρογόνων, με την κατάλληλη θεραπεία υποκατάστασης θα λύσει το πρόβλημα.
Τι γίνεται όμως στις περιπτώσεις όπου μια γυναίκα πριν την εμμηνόπαυση διαπιστωθεί ότι έχει ήδη μια σημαντική πτώση της οστικής μάζας ή ακόμη χειρότερα έχει υποστεί ήδη ένα κάταγμα χαμηλής βίας (low trauma fracture) από χρόνια έλλειψη οιστρογόνων ή βιταμίνης D;
Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να διορθώσουμε το αίτιο και να μην προχωρήσει περισσότερο η απώλεια οστικής μάζας, εάν είναι δυνατόν, αλλά δύσκολα μπορούμε με μόνο την απλή θεραπεία υποκατάστασης να καλύψουμε σε σύντομο χρονικό διάστημα την ήδη υπάρχουσα σημαντική απώλεια της οστικής μάζας. Ετσι η γυναίκα είναι ακάλυπτη για μεγάλο χρονικό διάστημα και εύκολα μπορεί να υποστεί ένα καινούργιο κατάγμα.
Σαφής απάντηση στα παραπάνω ερωτήματα δεν υπάρχει στην βιβλιογραφία. Η χορήγηση διφωσφονικών και ιδιαίτερα αλενδρονάτης, σε αυτές τις περιπτώσεις σοβαρής προεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης, ίσως αποτελεί την μόνη λύση. Το πιο σημαντικό πρόβλημα που μπορεί να αντίμετωπίσουμε σε μια νέα γυναίκα που θα πάρει διφωσφονικά είναι η πιθανότητα εγκυμοσύνης. Τα διφωσφονικά συγκεντρώνονται στον σκελετό της μητέρας, περνούν τον πλακούντα, συγκεντρώνονται και στον σκελετό του εμβρύου και πιθανόν να προκαλέσουν τοξικά προβήματα, όπως έχουν δείξει μελέτες σε πειραματόζωα. Παρόλα αυτά αρκετές μελέτες σε εγκύους δεν έδειξαν ότι προκαλούν σημαντικά προβλήματα τόσο στην μητέρα όσο και στο έμβρυο.
Το συμπέρασμα είναι ότι η χορήγηση διφωσφονικών σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες έχει εγκριθεί μόνο σε περιπτώσεις προεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης από κορτικοειδή. Για όλες τις άλλες περιπτώσεις ο γιατρός θα πρέπει να ζυγίσει την κάθε περίπτωση ξεχωριστά και μετά από συννενόηση με την ασθενή να πάρει την απόφαση να τα χορηγήσει εάν έχουν συμβεί ήδη κατάγματα χαμηλής βίας ή υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να συμβούν ή τέλος εάν η οστική πυκνότητα μειώνεται με μεγάλη ταχύτητα. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις καλόν είναι η ασθενής να εφαρμόζει αντισυλληπτικές μεθόδους.
Πηγές
1. Golden NH, Iglesias EA, Jacobson MS, et al. Alendronate for the treatment of osteopenia in anorexia nervosa: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:3179–3185.
2. Nzeusseu Toukap A, Depresseux G, Devogelaer JP, et al. Oral pamidronate prevents high-dose glucocorticoid-induced lumbar spine bone loss in premenopausal connective tissue disease (mainly lupus) patients. Lupus. 2005;14:517–520.
3. Patlas N, Golomb G, Yaffe P, et al. Transplacental effects of bisphosphonates on fetal skeletal ossification and mineralization in rats. Teratology. 1999;60:68–73.
4. Minsker DH, Manson JM, Peter CP. Effects of the bisphosphonate, alendronate, on parturition in the rat. Toxicol Appl Pharmacol. 1993;121:217–223.
5. Biswas PN, Wilton LV, Shakir SA. Pharmacovigilance study of alendronate in England. Osteoporos Int. 2003;14:507–514.
6. Chan B, Zacharin M. Maternal and infant outcome after pamidronate treatment of polyostotic fibrous dysplasia and osteogenesis imperfecta before conception: a report of four cases. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2017–2020.
7. Levy S, Fayez I, Taguchi N, et al. Pregnancy outcome following in utero exposure to bisphosphonates. Bone. 2009;44:428–430.