Οι εξάρσεις της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας εξαρτώνται και από τις εποχές του χρόνου!
Δρ, Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, ρευματολόγος
Διευθυντής κέντρου μυοσκελετικών παθήσεων,
Γυναικολογικό Νοσοκομείο ΛΗΤΩ, Αθήνα
Ο συντονισμός των λειτουργιών του οργανισμού όλων των έμβιων όντων με τις κυκλικές ρυθμικές εναλλαγές του ήλιου, της σελήνης και των εποχών ονομάζεται βιολογικός ρυθμός.Εχουν περιγραφεί αρκετά είδη βιολογικού ρυθμού ανάλογα με τα χρονικά διαστήματα που εναλλάσεται ένα βιολογικό φαινόμενο. Το πιο γνωστό και πιο μελετημένο είδος είναι ο κιρκαδιανός ρυθμός (circadian) που αφορά τις λειτουργικές εναλλαγές που υφίσταται ο οργανισμός κατά τη διάρκεια του 24ωρού ή πιο απλά την ημέρα και τη νύκτα. Αλλο είδος είναι ο ρύθμός ultradian που περιγράφει τις εναλλαγές που συμβαίνουν σε διαστήματα μεγαλύτερα της μιας ημέρας, όπως πχ η έμμηνος ρύση. Ενώ τις εναλλαγές κατά τη διάρκεια ενος χρόνου τις περιγράφει ο circannual βιολογικός ρυθμός που αφορά το συντονισμό της λειτουργίας των διαφόρων οργανικών συστηματων του ανθρώπου ανάλογα με τις μεταβολές των εποχών.του έτους.
Οι βιορυθμοί του ανθρώπου καθορίζονται από το βιολογικό του ρολόϊ. Αυτό εδράζεται στον εγκέφαλο, στην περιοχή του υποθαλάμου και ειδικά στον υπερχιασματικό πυρήνα του. Πρόκειται για δύο ομάδες νευρικων κυττάρων, διακριτές μεταξύ τους, που συνδέονται με τον αμφιβληστροειδή χειτώνα του οφθαλμού διαμέσου της υποθάλαμο-αμφιβληστροειδικής οδού. Οταν ερεθισθεί ο αμφιβληστροειδής των οφθαλμών από το φώς της ημέρας τότε διαμέσου της οδού που περιγράψαμε ενημερώνεται ο υπερχιασματικός πυρήνας και αυτός με την σειρά του ενημερώνει την επίφυση, έναν αδένα στον επιθάλαμο του εγκεφάλου. Η επίφυση όταν λαμβάνει την πληροφορία ότι είναι ημέρα σταματά την έκκριση μιας ορμόνης, της μελατονίνης, ενώ αντίθετα όταν είναι νύκτα η έκκριση και οι συγκεντρώσεις της μελατονίνης στον οργανισμό είναι πολύ υψηλές. Η μελατονίνη είναι ορμόνη που συντίθεται στον οργανισμό από τις 9μμ έως τις 8 πμ.και φαίνεται ότι ρυθμίζει είτε άμεσα είτε έμμεσα, πολλές από τις βασικές λειτουργίες του όπως: α) την θερμοκρασία του σώματος, β) τις εναλλαγές ύπνου-εγρήγορσης, γ) τις τροφικές του αναγκες και δ) την έκκριση διαφόρων άλλων ορμονών του σώματός του ανθρώπου. Ετσι όταν η μελατονίνη εκκρίνεται κατά τη διάρκεια της νύκτας η θερμοκρασία του σώματος, η κινητικότητα του εντέρου όσο και τα επίπεδα της κορτιζόνης μειώνονται σημαντικά. Ειδικότερα η κορτιζόνη μειώνεται τη νύκτα για να δώσει τη δυνατότητα στο ανοσολογικό σύστημα να ανανήψει και να μπορέσει να εξουδετερώσει τα παθογόνα μικρόβια, τους ιούς ακόμη και καρκινικά κύτταρα που απειλούν τον οργανισμό.
Στη Ρευματοειδή αρθρίτιδα αποτελεί κλασική γνώση η έξαρση των φλεγμονωδών φαινομένων κατά τη διάρκεια της νύκτας (συνήθως μετά τα μεσάνυκτα), η έντονη πρωΙνή δυσκαμψία και η μερική ύφεση των φλεγμονωδών συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της ημέρας. Οι κυκλικές εναλλαγές αυτές της κλινικής εικόνας της νόσου, εύκολα συνδέονται με τα επίπεδα της κορτιζόνης, μιας ισχυρής αντιφλεγμονώδους ουσίας, κατά τη διάρκεια του 24ώρου. Οταν δηλαδή η ποσότητα της κορτιζόνης σύμφωνα με τους κιρκαδιανούς ρυθμούς της μειώνεται, η φλεγμονή στις αρθρώσεις αυξάνεται (νύκτα) ενώ όταν αυξάνεται (ημέρα) ο ασθενής αισθάνεται καλύτερα. Γιαυτό και όταν δίδουμε χρόνια κορτιζονοθεραπεία, τις μεγάλες δόσεις του φαρμάκου τις χορηγούμε το πρωϊ και το μεσημέρι και τις μικρότερες το βράδυ, σε μια προσπάθεια να ελέγξουμε τη φλεγμονή χωρίς να επηρεάσουμε τον φυσιολογικό κιρκαδιανό ρυθμό της κορτιζόνης.
Μελέτες έδειξαν ότι η μελατονίνη επιδρά και επί της λειτουργικότητας των Τ helper λεμφοκυττάρων και τα διεγείρει για να πάραγουν διάφορες ενισχυτικές για την αντιμετώπιση της όποιας φλεγμονής κυτταροκίνες όπως FN-γ, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12, και ΤNF. Η Ρευματοειδής αρθρίτις είναι βασικά νόσος των Τ helper λεμφοκυττάρων τα οποία ευρίσκονται σε υπερδιεγερσιμότητα, επομένως ο συνδυασμός υπερπαραγωγής από αυτά φλεγμονωδών κυτταροκινών από την έκκριση μελατονίνης, σε συνδυσμό με την ήδη περιγραφείσα μείωση της κορτιζόνης, μπορεί να εξηγήσει με τον καλύτερο τρόπο την κλασική έξαρση των πόνων στις αρθρώσεις των ασθενών που πάσχουν από Ρευματοειδή αρθρίτιδα κατά τη διάρκεια της νύκτας (1).
Συνεπώς η Ρευματοειδής αρθρίτις είναι μια νόσος που η κλινική της εικόνα ακολουθεί τον κλασικό κιρκαδιανό ρυθμό.
Νεότερες έρευνες όμως έδειξαν ότι η Ρευματοειδής αρθρίτις ακολουθεί και circannual βιολογικό ρυθμό.
Ηταν από παλαιά γνωστό ότι στις βόρειες ευρωπαϊκές χώρες ο επιπολασμός της Ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι σημαντικά μεγαλύτερος απότι στις νότιες ευρωπαϊκές χώρες. Πράγματι μελέτες έδειξαν ότι ο επιπολασμός της νόσου στην Φιλανδία, Σουηδία και Δανία κυμαίνεται περί το 0,9, ενώ στην Ιταλία είναι 0,3 και στην Ελλάδα 0,2. Οι διαφορές αυτές, απότι εύκολα μπορεί να συμπεράνει κανείς οφείλονται στην ηλιοφάνεια. Οσο μεγαλύτερη ηλιοφάνεια, τόσο λιγότερη Ρευματοειδή αρθρίτιδα. Την άποψη αυτή ενισχύει μια άλλη μελέτη που δείχνει ότι οι προσβολές της Ρευματοειδούς αρθρίτιδας στο βόρειο ημισφαίριο, την χρονική περίοδο από Οκτώβριο μέχρι Μάρτιο, είναι διπλάσιες σε συχνότητα απότι στους άλλους μήνες του έτους (2,3).
Πολύ πρόσφατα μια άλλη μελέτη από τη Γαλλία έδειξε ότι όχι μόνο τα κλινικά συμπτώματα αλλά και οι διαβρωτικές αλλοιώσεις στα οστά των αρθρώσεων των ασθενών με Ρευματοειδή αρθρίτιδα δημιουργούνται σε μεγαλύτερη συχνότητα κατά τη διάρκεια του χειμώνα και την αρχή της άνοιξης παρά τους καλοκαιρινούς μήνες (4).
Επειδή η ηλιοφάνεια συνδέεται άμεσα με την παραγωγή της βιταμίνης D στον οργανισμό, πολλοί προσπάθησαν να βρουν κάποια σχέση μεταξύ της βιταμίνης D και του ανοσολογικού συστήματος.
Μελέτες έδειξαν ότι ο κλασικός μεταβολίτης της βιταμίνης D, η 1,25 (OH)2 D3, έχει σημαντική διεγερτική επίδραση στο έμφυτο (innate) ανοσολογικό σύστημα του ανθρώπου. Αυτό είναι λογικό διότι η βιταμίνη D παράγεται στο δέρμα από την επίδραση του ήλιου και το δέρμα αποτελεί την πρώτη και ισχυρότερη γραμμή άμυνας του οργανισμού έναντι των εξωγενών βλαπτικών παραγόντων, όπως είναι τα μικρόβια και οι ιοί. Φαίνεται λοιπόν ότι υπό την επίδραση των υπεριωδών ακτίνων του ήλιου τα μονοκύτταρα μακροφάγα κύτταρα υπερσυνθέτουν βιταμίνη D, η οποία με την σειρά της επιδρα στον πυρήνα τους αναγκάζοντάς τα να δημιουργήσουν αντιμικροβιακά πεπτίδια όπως οι cathelicidins, που συμμετέχουν στην θανάτωση των επιβλαβών για τον οργανισμό μικροβίων. Σε αυτή την αρχή μάλλον στηρίζονταν και η ευεργετική επίδραση των Σανατορίων (χώροι επιλεγμένοι για την αυξημένη ηλιοφάνειά τους) για τους ασθενείς που έπασχαν από φυματίωση (5).
Αν και το αίτιο ή τα αίτια της Ρευματοειδούς αρθρίτιδας δεν είναι γνωστά η παρουσία κάποιου εξωγενούς περιβαλοντικού παράγοντα μικροβιακής προέλευσης που δρά κατά περίπτωση σε κάποιο ευαίσθητο κληρονομικό υπόστρωμα έχει συζητηθεί από πολλούς, χωρίς όμως να έχει αποδειχθεί ακόμη. Αντίθετα σε μια άλλη ρευματική πάθηση, την Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα η σχέση αυτή είναι ιδιαίτερα σαφής και έχουν βρεθεί και κάποια υπεύθυνα μικρόβια. Επομένως λογικά θα μπορούσε να πεί κανείς ότι οι περιπτώσεις της Ρευματοειδούς αρθρίτιδας αυξάνονται παράλληλα με την αύξηση των μικροβιακών ή/και ιογενών λοιμώξεων κατά τη διάρκεια του χειμώνα και αυτό οφείλεται στην έλλειψη της βιταμίνης D την ίδια χρονική περίοδο λόγω μειωμένης ηλιοφάνειας.
Οπως είπαμε και προηγούμενα η Ρευματοειδής αρθρίτις είναι νόσος των Τ helper λεμφοκυττάρων τα οποία ευρίσκονται σε υπερδιέγερση παράγοντας διάφορες φλεγμονώδεις κυτταροκίνες. Μελέτες έδειξαν ότι η 1,25(ΟΗ)2 D3, καταστέλλει τα Τ helper λεμφοκύτταρα και αυτό εκφράζεται και κλινικά προκαλώντας μείωση των φλεγμονωδών φαινομένων από τις αρθρώσεις (6).
Τέλος πρόφατες μελέτες έδειξαν: α) ότι η παραγωγή φλεγμονωδών κυτταροκινών (IL-1β, TNF κα), από τα μονοκύτταρα του αίματος είναι μικρότερη σε υγιείς το καλοκαίρι συγκριτικά με τον χειμώνα και β) ότι η χορήγηση υψηλών δόσεων αλφακαλσιδόλης έχουν θετική επίδραση στα συμπτώματα ασθενών με Ρευματοειδή αρθρίτιδα και μπορούν να οδηγήσουν και σε πλήρη ύφεση (7,8).
Τα ευρήματα αυτά δείχνουν ότι τόσο τα συμπτώματα όσο και οι οστικές βλάβες-διαβρώσεις στη Ρευματοειδή αρθρίτιδα εξαρτώνται από τις εποχικές μεταβολές, Είναι χειρότερες τον χειμώνα και τις αρχές τις άνοιξης και καλύτερες το καλοκαίρι. Η πιθανότητα οι εναλλαγές αυτές να οφείλονται στην ηλιοφάνεια και κύρια στη βιταμίνη D είναι μεγάλη και θα πρέπει να αποδειχθεί με περισσότερες μελέτες στο μέλλον.
Βιβλιογραφία
1. Straub, R. H. & Cutolo, M. Circadian rhythms in rheumatoid arthritis: implications for pathophysiology and therapeutic management. Arthritis Rheum. 56, 399–408 (2007).
2. Cutolo, M. et al. Circannual vitamin D serum levels and disease activity in rheumatoid arthritis: Northern versus Southern Europe. Clin. Exp. Rheumatol. 24, 702–704 (2006).
3. Alamanos, Y., Voulgari, P. V. & Drosos, A. A. Incidence and prevalence of rheumatoid arthritis, based on the 1987 American College of Rheumatology criteria: a systematic review. Semin. Arthritis Rheum. 36, 182–188 (2006).
4. Mouterde, G. et al. Predictors of radiographic progression in the ESPOIR cohort: the season of first symptoms may influence the short-term outcome in early arthritis. Ann. Rheum. Dis. 70, 1251–1256 (2011).
5. Straub, R. H. & Cutolo, M. Circadian rhythms in rheumatoid arthritis: implications for pathophysiology and therapeutic management. Arthritis Rheum. 56, 399–408 (2007).