Η διαμάχη για τη θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας κλιμακώνεται!!
Δ. Καρόκης, Ρευματολόγος, (dkarokis@hotmail.com).
Το Αμερικανικό Κολλέγιο Παθολογίας (American College of Physicians, ACP), δημοσίευσε πρόσφατα (1/11/16) στο Annals of Internal Medicine νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και αντιμετώπιση της ουρικής αρθρίτιδας. Οι οδηγίες αυτές, απομακρύνονται από την πρόσφατα υιοθετημένη “treat-to-target“ στρατηγική και εστιάζουν στην ανακούφιση από τα συμπτώματα της οξείας ουρικής αρθρίτιδας, μη δίνοντας ιδιαίτερη σημασία στην παθοφυσιολογία της υποκείμενης υπερουριχαιμίας.
Οι τέσσερις κύριες οδηγίες του ACP είναι: η αντιμετώπιση της οξείας ουρικής κρίσης με κορτικοστεροειδή, ΜΣΑΦ ή κολχικίνη, η χρήση χαμηλής δόσης κολχικίνης στην οξεία κρίση (1.2 mg αρχικά και 0.6 mg 1 ώρα μετά), η αποφυγή έναρξης μακροχρόνιας υπο-ουριχαιμικής θεραπείας μετά την πρώτη κρίση ή σε ασθενείς με δύο ή λιγότερες κρίσεις ανά έτος και τέλος η διεξοδική συζήτηση του πιθανού οφέλους-κινδύνων-κόστους και προσωπικής προτίμησης κατά τη έναρξη υπο-ουριχαιμικής αγωγής σε ασθενείς με πολλαπλές και υποτροπιάζουσες κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας. Οι συγγραφείς μάλιστα αναφέρουν στο σκεπτικό τους ότι δεν υπάρχουν επαρκείς επιστημονικές ενδείξεις για την συνεχή παρακολούθηση των επιπέδων του ουρικού οξέος στο αίμα, καθώς πολλοί ασθενείς με υψηλά επίπεδα ουρικού δεν παθαίνουν κρίσεις, ενώ αντίθετα ασθενείς με επίπεδα χαμηλότερα από από το όριο διαλυτότητας του ουρικού (6.8 mg/dl) παθαίνουν.
Oι οδηγίες αυτές προφανώς και έρχονται σε αντίθεση με τις οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας (ACR) αλλά και άλλων επιστημονικών ρευματολογικών εταιρειών (όπως η EULAR κ.α), και αυτό έχει ήδη δημιουργήσει μια διαμάχη μεταξύ των δύο επιστημονικών εταιρειών, με αλλεπάλληλα editorials και άρθρα.
Η ρευματολογική πλευρά τονίζει τη μεγάλη σημασία της υπερουριχαιμίας ως ο βασικός παθοφυσιολογικός παράγοντας δημιουργίας κρίσεων, την σαφώς τεκμηριωμένη συσχέτιση του αριθμού και της βαρύτητας των κρίσεων με τα υψηλά επίπεδα ουρικού στο αίμα, την υποστροφή των τόφων μετά από μακροχρόνια παραμονή σε χαμηλά επίπεδα ουρικού και την πληθώρα της βιβλιογραφίας για τις συν-νοσηρότητες της υπερουριχαιμίας, όπως επίσης και το γεγονός ότι η ουρική νόσος αντιμετωπίζεται γενικά πολύ αναποτελεσματικά, με συνέπεια 70% των ασθενών να παρουσιάζουν πολλαπλές υποτροπές.
Φαίνεται ότι η όλη διχογνωμία οφείλεται στην τελείως διαφορετική θεώρηση της ασθένειας από τις δύο ειδικότητες: οι παθολόγοι εστιάζουν στην αντιμετώπιση της οξείας κρίσης, ενώ για τους ρευματολόγους η ουρική αρθρίτιδα είναι μια χρόνια, εξελισσόμενη νόσος που απαιτεί μακροχρόνια θεραπεία…
Ένα είναι σίγουρο…Η διαμάχη για την ουρική νόσο καλά κρατεί και θα έχει πολλά ακόμα ενδιαφέροντα επεισόδια…
Πηγές:
Gout Doubt: Experts Challenge Νew ACP Guidelines. Medscape. Nov 02, 2016.
Ann Intern Med. Published online November 1, 2016. Management guidelines full text, Diagnosis guidelines full text, Management evidence review full text