Επισκληρίδιες εγχύσεις κορτικοειδών στη σπονδυλική στένωση.
Δ. Καρόκης, Ρευματολόγος, (dkarokis@hotmail.com).
Η επισκληρίδια έγχυση γλυκοκορτικοειδών χρησιμοποιείται ευρέως για την ανακούφιση των συμπτωμάτων της οσφυϊκής σπονδυλικής στένωσης, που είναι μια συχνή αιτία πόνου και ανικανότητας σε ηλικιωμένους ασθενείς. Δεν υπάρχουν όμως ξεκάθαρα δεδομένα για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής αυτής παρέμβασης.
Στο τελευταίο τεύχος του NEJM, οι Friedly και συνεργάτες από το πανεπιστήμιο της Washington, Seattle, δημοσίευσαν μια διπλή τυφλή πολυκεντρική μελέτη, όπου 400 ασθενείς με κεντρική οσφυϊκή σπονδυλική στένωση και μέτριο-προς-σοβαρό ισχιακό πόνο και ανικανότητα, τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν επισκληρίδια έγχυση είτε με γλυκοκορτικοειδές + λιδικαϊνη, είτε μόνο με λιδικαϊνη. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε μια ή δύο επισκληρίδιες εγχύσεις μέχρι την κύρια εκτίμηση της έκβασης, η οποία έγινε 6 εβδομάδες μετά την τυχαιοποίηση και την πρώτη έγχυση. Οι κύριοι δείκτες έκβασης ήταν α) η βαθμολογία στο ερωτηματολόγιο Ανικανότητας Roland-Morris (Roland-Morris Disability Questionnaire, RMDQ, όπου το σκορ κυμαίνεται μεταξύ 0 και 24 – τα υψηλότερα σκορ υποδηλώνουν μεγαλύτερη ανικανότητα), και β) η ένταση του ισχιακού πόνου, σε δεκάβαθμη οπτική αναλογική κλίμακα, με το 0 να αντιστοιχεί σε καθόλου πόνο και το 10 σε «όσο χειρότερο πόνο μπορούσε να φανταστεί ο ασθενής».
Στις πρώτες 3 εβδομάδες, φάνηκε μια μικρή υπεροχή της ομάδας του κορτικοειδούς, στην κύρια όμως εκτίμηση στις 6 εβδομάδες, δεν παρατηρήθηκε ουσιαστική διαφορά μεταξύ των δύο υποομάδων (-1.0 βαθμοί στο RMDQ, -0.2 βαθμοί στην οπτική αναλογική κλίμακα). Μια επιπλέον προσχεδιασμένη ανάλυση δεν έδειξε διαφορές αν η έγχυση γινόταν μέσω της μήνιγγας ή διατρηματικά.
Συμπερασματικά, η προσθήκη κορτικοειδούς στη λιδοκαϊνη για επισκληρίδια έγχυση, δεν έδειξε σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με τη λιδοκαϊνη μόνη της. Ίσως η αρχική βελτίωση να οφείλεται στη συστηματική δράση του στεροειδούς
Σχολιάζοντας την παραπάνω μελέτη σε ένα editorial στο ίδιο τεύχος του NEJM, o Dr. Gunnar Andersson, καθηγητής Ορθοπαιδικής στο Rush University Medical Center, Chicago, ανέφερε ότι τα ευρήματα αυτά δεν πρέπει να αποθαρρύνουν από τη χρήση των επισκληριδίων εγχύσεων. Ουσιαστικά, δεν υπάρχει κάποια θεραπεία (πλην της χειρουργικής επέμβασης) η οποία να βελτιώνει τη σπονδυλική στένωνση ή να προσφέρει μακροχρόνια ανακούφιση. Θα πρέπει οι ασθενείς να ενημερώνονται ότι η επισκληρίδια έγχυση ίσως να τους βοηθήσει, ίσως όμως και καθόλου ή μόνο για λίγο, είναι όμως μια επιλογή πριν προχωρήσει κάποιος σε χειρουργική επέμβαση. Κατά την εμπειρία του, ίσως το πρόβλημα της μη αποτελεσματικότητας να οφείλεται στο μεγάλο αριθμό εγχύσεων που λαμβάνουν οι ασθενείς για μεγάλο χρονικό διάστημα. Προτείνει ότι αν η πρώτη έγχυση έχει κάποιο (έστω και μικρό) αποτέλεσμα, δικαιολογείται η πραγματοποίηση και μιας δεύτερης, αλλά όχι περισσοτέρων.
Βιβλιογραφία
A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis.
Friedly JL1, Comstock BA, Turner JA, Heagerty PJ, Deyo RA, Sullivan SD, Bauer Z, Bresnahan BW, Avins AL, Nedeljkovic SS, Nerenz DR, Standaert C, Kessler L, Akuthota V, Annaswamy T, Chen A, Diehn F, Firtch W, Gerges FJ, Gilligan C, Goldberg H, Kennedy DJ,Mandel S, Tyburski M, Sanders W, Sibell D, Smuck M, Wasan A, Won L, Jarvik JG.N Engl J Med. 2014 Jul 3;371(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1313265