Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, ρευματολόγος
Πολλοί αρχαίοι πολιτισμοί πίστευαν ότι ο πόνος και η νόσος είναι η τιμωρία των ανήθικων ανθρώπων από τους θεούς.
Στους πρωτόγονους πολιτισμούς, ο πόνος ήταν δυνατόν να γίνει κατανοητός από τους ανθρώπους και να αντιμετωπισθεί με κάποιο τρόπο, μόνον όταν ήταν ορατός π.χ. από ένα τραύμα. Ο εσωτερικός πόνος ήταν ακατανόητος και είχε χρεωθεί στους θεούς. Γι’ αυτό, κάθε φορά που κάποιος πονούσε, χρησιμοποιούσαν διάφορους τρόπους ώστε να εξευμενίσουν τους θεούς, όπως πχ θυσίες ζώων (αποδιοπομπαίος τράγος) ή διάφορα αντικείμενα που έκαναν θόρυβο, κουδούνια, κρόταλλα κα, για να διώξουν τα κακά πνεύματα, τους δαίμονες του πόνου (συμπαθητική μαγεία).
Οι πρώτοι που χρησιμοποίησαν αναλγητικό φάρμακο για τους πόνους ήταν οι Σουμέριοι το 5000 πΧ. και ήταν φυσικά το όπιο. Γραπτές μαρτυρίες για την χρησιμοποίηση του «φυτού της ευτυχίας» σε διάφορους πόνους υπάρχουν στις σουμεριακές πινακίδες με την χαρακτηριστική σφηνοειδή γραφή .
Πολλά χρόνια μετά οι Αιγύπτιοι το 1500 πΧ, στον πάπυρο του Ebers περιγράφουν τις αναλγητικές και αντιπυρετικές ιδιότητες του φλοιού της ιτιάς.
Οι Αιγύπτιοι ακόμη χρησιμοποιούν τα ηλεκτρικά χέλια του Νείλου και τα τοποθετούν πάνω στις πληγές των ασθενών. Φαίνεται ότι είχαν καλά αποτελέσματα διότι και σήμερα χρησιμοποιούμε μια παρόμοια τεχνική, την διαδερμική νευρική ηλεκτρική διέγερση ή TENS, με πιο αβρό και καλύτερα ελεγχόμενο τρόπο για την θεραπεία της οσφυαλγίας και τους πόνους των αρθρώσεων.
Στην συνέχεια αναλαμβάνουν οι Ελληνες. Πρώτα στην μυθολογία τους δημιουργούν την θεά Ποινή. Έναν δαίμονα που τιμωρούσε τους ανθρώπους που έκαναν μη ηθικές πράξεις. Ο θεός Απόλλωνας πχ στέλνει την Ποινή μεταμορφωμένη σε δράκο στους Αργείους για να τους τιμωρήσει που σκότωσαν τον γυιό του Λίνο.
Η λέξη πόνος προέρχεται ετυμολογικά από το όνομα της θεάς Ποινής και από αυτήν προήλθε και η αγγλική λέξη pain, διαμέσου του λατινικού poena και του γαλλικού peine. Συνώνυμο αποτελεί η λέξη άλγος (Γ. Μπαμπινιώτης, http://abnet.agrino.org/htmls/E/E010.html).
Το 800 πΧ ο Ομηρος στην Οδύσσεια, αναφέρει ότι ο Τηλέμαχος, ο γυιός του Οδυσσέα, λαμβάνει ένα φυτό, προφανώς το όπιο, για να ξεφύγει από τα προβλήματα που του δημιουργούσαν οι μνηστήρες της μητέρας του, της Πηνελόπης, και η απουσία του πατέρα του.
Περί το 400 πΧ ο Ιπποκράτης χρησιμοποιεί σκόνη από τον φλοιό της ιτιάς και αφέψημα από τα φύλλα της για να αντιμετωπίσει διάφορους πόνους, μη γνωρίζοντας ότι χρησιμοποιεί ένα πρωτόγονο σαλικιλικό οξύ ή καλύτερα την πρωτόγονη ασπιρίνη. Θεωρεί μάλιστα άριστη τακτική οι γυναίκες να μασσούν φύλλα ιτιάς κατά τη διάρκεια του τοκετού. Πιστεύει ότι ο πόνος οφείλεται σε διαταραχή της ροής των διαφόρων χυμών, «ρευμάτων», που κυκλοφορούν μέσα στο ανθρώπινο σώμα. Από εκεί γεννηθηκε στα μοντέρνα χρόνια και η λέξη ρευματολόγος, που περιγράφει τον γιατρό που ασχολείται με τους πόνους που προκαλεί η διαταραχή των ρευμάτων του σώματος (Linton. Models of Pain Perception. Elsevier Health, 2005 Print)..
Ο Αριστοτέλης πίστευε ότι ο πόνος οφείλεται στην είσοδο κακών πνευμάτων στο σώμα του ανθρώπου διαμέσου του τραύματος.
Το 80 μΧ , ένας άλλος έλληνας γιατρός ο Διοσκουρίδης, κατέγραψε σε πέντε τόμους στα ελληνικά και λατινικά την πρώτη Φαρμακοποιία. Μέσα σε αυτήν αναφέρεται και η σκόνη της ιτιάς σαν αναλγητικό φάρμακο. Η φαρμακοποιία μεταφράστηκε στη συνεχεια και στα αραβικά και διαμέσου αυτής της γλώσσας έφθασε και στα χρόνια μας.
Εκτοτε και για πολλούς αιώνες ο πόνος αποτελούσε μια απο τις τιμωρίες του ανθρώπου από τον θεό. Στον μεσαίωνα έγινε κατάχρηση δύο είδών αναλγητικών φαρμάκων, αυτών που χρησιμοποιούσαν φυτικά βότανα και αυτών που χρησιμοποιούσαν μέταλλα. Το πιο γνωστό από τα πρώτα ήταν το Theriac. Αποτελούσε ένα μίγμα μελιού και 64 άλλων ουσιών. Φαίνεται όμως ότι μια από τις 64 ουσίες θα ήταν και το όπιο διότι αφενός ήταν αποτελεσματικό, αφετέρου προκαλούσε μια θόλωση στον εγκέφαλο των ατόμων που το ελάμβαναν. Οσον αφορά τα μεταλλικά αναλγητικά φάρμακα, το πιο γνωστό ήταν ένα μίγμα από ρινίσματα χρυσού αναμεμιγμένα με ρινίσματα ελεφαντόδοντου. Επρόκειτο για ένα εξαιρετικά ακριβό φάρμακο και η αναλγητική ικανότητά του μάλλον θα ήταν αποτέλεσμα από την υψηλή τιμή του για ψυχολογικούς λόγους.
Την πρώτη επιστημονική προσέγγιση στο θέμα του πόνου εδωσε ο Rene Descartes to 1644 που ανέπτυξε την «θεωρία της εξειδίκευσης». (specificity theory). Σύμφωνα με αυτήν ο πόνος είναι μια διαφορετική αίσθηση από την αφή και τις άλλες αισθήσεις. Εχει τους δικούς του υποδοχείς στην περιφέρεια, την δική του οδό μέσα στο νευρικό σύστημα και τη δική του θέση στον εγκέφαλο. Ο πόνος αποτελεί μια αίσθηση ανάλογη με την όραση ή την ακοή (Bonica JJ. The management of pain. 2 ed. Vol. 1. London: Lea & Febiger; 1990) (εικόνα 5).
Από το 1700 μΧ και μετά αρχίζει η άνοιξη της φαρμακολογίας του πόνου.
Το 1846 ξεκινά η χρήση αναισθητικών για μικροεπεμβάσεις. Μέχρι τότε εφάρμοζαν την ιταλική μέθοδο αναισθησίας, που αφορούσε την τοποθέτηση μιας ξύλινης γαβάθος στο κεφάλι του ασθενούς, την οποία στη συνέχεια την κτυπούσαν μέχρι να πέσει ο ασθενής αναίσθητος. Υπήρχε βέβαια και η άλλη μέθοδος που αφορούσε στην ψηλάφηση των καρωτίδων μέχρι να λιποθυμήσει ο ασθενής. Είναι σίγουρο ότι και οι δύο μέθοδοι απαιτούσαν ταχύτατο χειρουργό. Η πρώτη που χρησιμοποίησε αναισθησία με χλωροφόρμιο για να αντέξει τους πόνους του τοκετού ήταν η βασίλισσα Βικτωρία της Αγγλίας. Εκτοτε και για μεγάλο χρονικό διάστημα το χλωροφόρμιο έγινε μόδα στο Ενωμένο Βασίλειο.
Το 1886 μ.Χ., σε μια προσπάθεια να βρεθεί μια θεραπεία για τα εντερικούς σκώλικες από την λιθανθρακόπισσα (coal tar), ανακαλύφθηκε τυχαία ή ακετανιλίδη μια ισχυρά παυσίπονη αλλά και αντιπυρετική ουσία που ονομάστηκε Antifebrin.
To 1887 μΧ. οι επιστήμονες της γερμανικής βιομηχανίας χρωμάτων Bayer ανακαλύπτουν την φαινακετίνη, μια ουσία ισχυρότερη από την Antifebrin και με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Δέκα χρόνια μετά το 1897 πάλι οι επιστήμονες της Bayer με υπεύθυνο τον Felix Hoffmann, συνθέτουν το ακετυλοσαλικιλικό οξύ. Η καθαρή μορφή του έχει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από το εκχύλισμα της ιτιάς και το ονομάζουν Ασπιρίνη. Ετσι ξεκινά μια καινούργια ομάδα αντιπυρετικών, αντιφλεγμονωδών και αντιπυρετικών φαρμάκων που ονομάζονται Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ) .
Το 1894 όμως, τρία χρόνια πριν την ανακάλυψη της ασπιρίνης, ένας γερμανός φυσιολόγος, ο Joseph von Mering ανακαλύπτει ένα νέο παυσίπονο και αντιπυρετικό φάρμακο, την παρακεταμόλη ή ακεταμινοφαίνη. Η ανακάλυψή του δεν γίνεται ιδιαίτερα γνωστή διότι τα επόμενα 50 χρόνια κυριαρχεί σε ολόκληρο τον κόσμο η ασπιρίνη.
Το 1948 αμερικανοί επιστήμονες ανακαλύπτουν πάλι την ακεταμινοφαίνη/παρακεταμόλη και το 1961 η φαρμακευτική εταιρεία McNeil κυκλοφορεί το Tylenol σαν το αναλγητικό με δράση ανάλογη της ασπιρίνης αλλά που δεν πειράζει το στομάχι.
Το 1949 κυκλοφορεί και το πρώτο μη ασπιρινούχο ΜΣΑΦ, η φαινυλβουταζόνη, ένα ινδολο-οξεικό οξύ, το 1965, η ινδομεθακίνη και ακολουθούν πολλά άλλα.
Το 1965 οι Ronald Melzack και Patrick Wall δημοσίευσαν στο περιοδικό Science το άρθρο "Pain Mechanisms: A New Theory" που περιέγραφε για πρώτη φορά την «θεωρία της πύλης». Σύμφωνα με αυτή υπάρχει πράγματι μια ξεχωριστή οδός στον νευρικό σύστημα για τον πόνο όπως έλεγε ο Descartes αλλά δεν είναι τόσο απλή. Εχει πολλές και διαφορετικές συνάψεις που επιτρέπουν αφενός την ενημέρωση του εγκεφάλου για τον πόνο αλλά και την δυνατότητά του να επιδρά και να τον τροποποιεί σε ένταση και σε διάρκεια. Η θεωρία της πύλης είναι αποδεκτή πλέον από τους περισσότερους (Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory.Science. 1965;150(3699):971–9).
Την τελευταία 40ετία όλοι πλεόν έχουν αποδεχθεί ότι ο πόνος είναι από τους σημαντικότερους αμυντικούς μηχανισμούς του οργανισμού.
Το 1979 η IASP (International Association for the Study of Pain) δίδει, σαν πιο αρμόδια, τον πρώτο ορισμό του πόνου. Σύμφωνα με αυτόν «πόνος είναι µια δυσάρεστη αισθητική και συναισθηµατική εµπειρία, που σχετίζεται µε πραγµατική ή δυνητική ιστική βλάβη ή περιγράφεται από τον ασθενή µε τους όρους µιας τέτοιας βλάβης». Πρόκειται για έναν ορισμό που δεν στηρίζεται σε αυστηρά επιστημονικά παθοφυσιολογικά κριτήρια, αλλά καλύπτει «πολιτικά» την ανεπάρκειά μας. Ο πόνος είναι ένα υποκειμενικό δυσάρεστο αίσθημα. Είναι αδύνατον να μετρηθεί. Κάθε ένας από εμάς βιώνει τον πόνο διαφορετικά και ανάλογα με τις εμπειρίες που έχει από το περιβάλλον του. Δεν υπάρχει κάποια εργαστηριακή εξέταση που να μετρά τον πόνο. Ο ορισμός αυτός απλά μας λέει ότι «όταν κάποιος επιμένει ότι πονά, να τον αντιμετωπίζουμε πάντα σαν να πονά πραγματικά, ακόμη και εάν δεν μπορούμε να προσδιορίσουμε το αίτιο» (Merskey H, Bogduk N: Classification of chronic pain. In James N Cambell (Ed): Pain 1994, An updated review. IASP press, Seattle 1994; p210).
Πόνος είναι μια συνειδητή εμπειρία και αποτελεί την απάντηση του εγκεφάλου σε κάποιο βλαπτικό ερέθισμα και συνίσταται από το άθροισμα αισθητικών, ψυχικών και γνωσιακών εγκεφαλικών διεργασιών.
Ο πόνος έχει χαρακτηρισθεί σαν το 5ο ζωτικό σημείο, μετά την αναπνοή, τον σφυγμό, την θερμοκρασία και την αρτηριακή πίεση. Δυστυχώς σε ελάχιστα μέρη του κόσμου ο πόνος αξιολογείται συστηματικά όπως τα υπόλοιπα τέσσερα. (American Pain Society 2002).
Η αντιμετώπιση του πόνου από τους γιατρούς θεωρείται βασικό ανθρώπινο δικαίωμα του ασθενούς σύμφωνα με την ACPA (American Chronic Pain Association) και η μη ενασχόληση του ιατρού με την θεραπεία του αποτελεί ποινικό αδίκημα.
Σύμφωνα με τον William Osler (1849-1919), που θεωρείται ένας από τους θεμελιωτές του σύγχρονου αγγλικού αλλά και παγκόσμιου συστήματος της ιατρικής εκπαίδευσης «όποιος γνωρίζει να αντιμετωπίζει τον πόνο, γνωρίζει ιατρική».
Οπως ήδη περιγράψαμε τους τελευταίους δύο αιώνες έγινε μια πραγματική επανάσταση, τόσο στην φαρμακολογία όσο και στη φυσιολογία και παθοφυσιολογία του νευρικού συστήματος. Η κατανόηση και η θεραπεία του πόνου αποτελούσε πάντα έναν σημαντικό στόχο των ερευνητών. Δυστυχώς παρά την ανακάλυψη ισχυρότατων φαρμάκων, ο κόσμος εξακολουθεί να χρησιμοποιεί και να θεραπεύεται με μαγνητικά βραγχιόλια και ζώνες, με ηλεκτρικές εκκενώσεις, με καταπλάσματα μουστάρδας και με ενισχυμένη με κοκκαϊνη Coca Cola. Θα ήταν πολύ δύσκολο να κατηγορήσω αυτούς τους ανθρώπους, μια και είναι γνωστό ότι από την αυγή του πολιτισμού μέχρι σήμερα όλα τα αναλγητικά φάρμακα στηρίχθηκαν και εξελίχθηκαν γύρω από τρεις ουσίες, το όπιο, τον φλοιό της ιτιάς και την λιθανθρακόπισσα. Ισως στο μέλλον με την καλύτερη κατανόηση των οδών και των νευρομεταβιβαστών του πόνου να προκύψουν και νέα φάρμακα τα οποία σε συνδυασμό με τα υπάρχοντα να βελτιώσουν το γνωστό αποτέλεσμα πολλών επιδημιολογικών μελετών που καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι «το σύνολο των αναλγητικών φαρμάκων ακόμη και σε συνδυασμούς βελτιώνουν κατά 50% τον πόνο στο 50% των ασθενών». Οι άλλοι μισοί εξακολουθούν να πονούν.