Ουρική Αρθρίτιδα.
Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, ρευματολόγος
Η πλέον συνήθης και γνωστή κλινική εκδήλωση της υπερουριχαιμίας είναι η ουρική αρθρίτιδα, η οποία εμφανίζεται συνήθως σαν οξεία μονοαρθρίτιδα, σπάνια σαν ολιγοαρθρίτιδα και σπανιότατα σαν πολυαρθρίτιδα.
H ουρική νόσος είναι μια πάθηση των τριών σταδίων. Ξεκινά σαν ασυμπτωματική υπερουριχαιμία, εξελίσσεται σε οξεία αρθρίτιδα με περιοδικές εξάρσεις και καταλήγει σε χρόνια τοφώδη αρθρίτιδα. Σε όλα τα στάδια η δημιουργία βλαβών σε άλλα όργανα όπως και η δημιουργία παράλληλων (συνοδών) παθήσεων είναι δυνατή.
Η ουρική αρθρίτιδα είναι μια κλασική κρυσταλλική αρθρίτιδα, είναι εύκολα αντιμετωπίσιμη και πρακτικά είναι μόνη αρθρίτιδα που μπορούμε να θεραπεύσουμε.
Το 80% των ασθενών με υπερουριχαιμία πάνω από 8 mg/dl θα εκδηλώσουν ουρική αρθρίτιδα σε κάποια φάση της ζωής τους. Σύμφωνα με άλλες μελέτες ο κίνδυνος για κάποιο άτομο με υπερουριχαιμία μεταξύ 7 και 9 mg/dL να εκδηλώσει ουρική αρθρίτιδα είναι 0.5% κάθε χρόνο, ενώ για τιμές πάνω από 9 mg/Dl, είναι 4,5% τον χρόνο. Οι πιθανότητες να κάνει κάποιος με ουρικό οξύ αίματος πάνω από 6 mg/dL μια κρίση ουρικής αρθρίτιδας είναι κατά 59% περισσότερες από τους φυσιολογικούς ανθρώπους (Janssens HJ et al., Arch Intern Med 2010;170(13)1120-1126, Eggebeen AT., Am Fam Physician 2007;76 (6): 801–8).
Ο επιπολασμός της νόσου αυξάνει στις ΗΠΑ συνεχώς και ενώ το 1960 ήταν περίπου 1,9%, το 2008 είχε ανέλθει στο 3,9%. Η επίπτωση της ουρικής αρθρίτιδας κατά τη διάρκεια της δεκαετίας αυξήθηκε κατά 2 ασθενείς στους 1000 υγιείς. Η NHANES III υπολογίζει τον επιπολασμό της υπερουριχαιμίας στο 21,2% των ανδρών και 21,6% των γυναικών, ενώ της ουρικής αρθρίτιδας ανέρχεται στο 5,9% μεταξύ των ανδρών και στο 2% των γυναικών Η αύξηση της νόσου τις τελευταίες δεκαετίες, λέγεται ότι οφείλεται στην ευρεία χρήση των διουρητικών για την αντιμετώπιση της υπέρτασης όπως και των μικρών δόσεων της ασπιρίνης για τη πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Βέβαια και η διατροφή ιδιαίτερα η junk food των ταχυφαγείων, οι συννοσηρότητες, η επέκταση του μέσου όρου ζωής και η κατάχρηση οινοπνεύματος (κυρίως μπύρας) έχουν παίξει σημαντικότατο ρόλο. Οι κρίσεις της ουρικής αρθρίτιδας είναι συχνότερες στους Αφροαμερικάνους (αλλά όχι στους Αφρικανούς) παρά στους καυκάσιους και εμφανίζονται περισσότερο για άγνωστους ακόμη λόγους την άνοιξη (Zhu Y, et al., Arthritis Rheum Oct 2011;63(10):3136-41).
Η ουρική αρθρίτιδα είναι η συχνότερη μορφή φλεγμονώδους αρθρίτιδας στους άνδρες. H αναλογία μεταξύ ανδρών/γυναικών υπολογίζεται στο 4:1 έως 9:1 περίπου. Στις γυναίκες είναι λιγότερο συχνή για δύο κυρίως λόγους: 1) Τα οιστρογόνα φαίνεται ότι προστατεύουν τις γυναίκες μέχρι την εμμηνόπαυση λόγω της ουρικοζουρικής δράσης που διαθέτουν. Αλλωστε και ο Ιπποκράτης έλεγε ότι οι γυναίκες δεν παθαίνουν ουρική αρθρίτιδα πριν από την εμμηνόπαυση. 2) Από την στιγμή που θα αρχίσει να ανέρχεται το ουρικό οξύ στο αίμα μέχρι να εκδηλωθεί ουρική αρθρίτιδα απαιτείται χρονικό διάστημα τουλάχιστον 10 ετών. Λογικό λοιπόν είναι για μια γυναίκα που θα μπει στην εμμηνόπαυση στην ηλικία των 50 περίπου ετών, η νόσος να εκδηλωθεί στην ηλικία πέραν των 60 ετών και πάλι εάν η συγκεκριμένη γυναίκα κάνει τροφικές καταχρήσεις ή πάσχει από δευτεροπαθή υπερουριχαιμία. Παλαιότερα υπήρχε η άποψη ότι μόνο οι γυναίκες που εργάζονται σε ταβέρνες παθαίνουν ουρική αρθρίτιδα επειδή αυτές κατανάλωναν περισσότερο οινόπνευμα, κρέας ή θαλασσινά (Roddy E et al., Nat Clin Pract Rheumatol. 2007;3:443-449).
Υπάρχει και κάποια γενετική οικογενής τάση για τη δημιουργία της ουρικής αρθρίτιδας. Πάνω από το 30% των ατόμων με ουρική αρθρίτιδα έχουν τουλάχιστον ένα συγγενή με ουρική αρθρίτιδα (Κuntz D., Encyclopedie Medico-Chirurgicale, 2003). Ακόμη γενετικές παραλλαγές του γονιδίου SLC2A9 που ελέγχει την αποβολή του ουρικού οξέος από τα νεφρά, όπως και άλλων γονιδίων με την ίδια δράση, ενοχοποιούνται για την κληρονομική προδιάθεση στην ουρική αρθρίτιδα. Αλλα γονίδια όπως η περιοχή 1q21 του χρωμοσώματος 1, η 4q25 του χρωμοσώματος 4 και ένας οιστρογονικός υποδοχέας του χρωμοσώματος 6q25.1 θεωρούνται και αυτά υπεύθυνα για την εκδήλωση της ουρικής αρθρίτιδας (Huang CM, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65(12):1673-1674). Ατομα που εκδηλώνουν κρίση ουρικής αρθρίτιδας πριν την ηλικία των 30 ετών έχουν γενετικό πρόβλημα.
Κλινική εικόνα
Η ουρική αρθρίτιδα εκδηλώνεται σε ποσοστό που ξεπερνά το 75% σαν μονοαρθρίτιδα της 1ης μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης του μεγάλου δακτύλου του άκρου ποδός. Η γνωστή από την αρχαία εποχή ποδάγρα. Η εντόπιση αυτή είναι χαρακτηριστική της νόσου, εμφανίζεται σπάνια στις άλλες ρευματοπάθειες και δύσκολα ερμηνεύεται. Πιστεύεται ότι οι πιθανοί λόγοι είναι οι εξής: 1) Η χαμηλότερη θερμοκρασία των αρθρώσεων των κάτω άκρων, συγκριτικά με τις υπόλοιπες που οφείλεται στην μειωμένη αιματική κυκλοφορία. Σε χαμηλότερες θερμοκρασίες το ουρικό μονονάτριο κατακρημνίζεται πιο εύκολα σε κρυστάλλους. 2) Στην ακινησία των αρθρώσεων των κάτω άκρων κατά τη διάρκεια της νύκτας. Είναι γνωστό ότι οι κρίσεις της ουρικής αρθρίτιδας αρχίζουν τις περισσότερες φορές τις πρώτες πρωϊνές ώρες. Οταν οι αρθρώσεις είναι ακινητοποιημένες τμήμα του αρθρικού υγρού εύκολα διαπερνά έξω από την άρθρωση, προς το αίμα ή τους παρακείμενους ιστούς, με αποτέλεσμα το υπόλοιπο να συμπυκνώνεται υπερβολικά. Η παράλληλη συμπύκνωση του ουρικού μονονατρίου οδηγεί σε κατακρήμνιση και δημιουργία κρυστάλλων. 3) Επειδή ένα από τα αίτια της κρίσης της ουρικής αρθρίτιδας είναι και ο συχνός τραυματισμός, η 1η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση είναι μία από τις περισσότερο συχνά τραυματιζόμενες αρθρώσεις του οργανισμού, διότι αποτελεί ένα από τα 3 σημεία του άκρου ποδιού που στηρίζεται ο άνθρωπος από τότε που περπατά σε όρθια στάση. Τα άλλα δύο είναι η 5η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση και η πτέρνα. Συνεπώς σε κάθε βήμα μας υπάρχει η δυνατότητα τραυματισμού της 1ης μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης. 4) Στο χαμηλότερο Ph του αρθρικού υγρού των αρθρώσεων των κάτω άκρων. Σε χαμηλό Ph το ουρικό μονονάτριο κατακρημνίζεται ευκολότερα.
Η δυνατότητα η οξεία κρίση της ουρικής αρθρίτιδας να εμφανισθεί σαν μονοαρθρίτιδα και σε άλλες αρθρώσεις δεν είναι ιδιαίτερα σπάνια. Οι πιο συχνές θέσεις είναι το γόνατο (γονάγρα) (5%) ή το άκρο χέρι (χειράγρα) (4%). Η εμφάνιση της ουρικής κρίσης με την μορφή όλιγο ή πολυαρθρίτιδας δεν είναι συνηθισμένη (14%). Οι εξωαρθρικές εκδηλώσεις με προσβολή του θύλακα του ωλεκράνου ή της επιγονατίδας είναι σπάνιες. Οταν παρέλθει η φλεγμονή το δέρμα που περιβάλλει την άρθρωση απολεπίζεται. Οι περισσότεροι ασθενείς θα συνεχίσουν να έχουν επαναλαμβανόμενες κρίσεις (62% μέσα στον 1ο χρόνο, 78% μέσα στα 2 πρώτα χρόνια και 89% μέσα στα 5 χρόνια) (Schumacher HR Jr, Rheum Dis Clin North Am 2006;32:25-44).
Η κρίση της ουρικής αρθρίτιδας έχει ορισμένα κλινικά χαρακτηριστικά που δεν διαφέρουν από τις άλλες αρθρίτιδες, όπως την έντονη ερυθρότητα, στιλπνότητα, θερμότητα, πόνο και οίδημα της προσβεβλημένης άρθρωσης και κάποια ιδιαίτερα σημεία που βοηθούν πολύ στη διαφορική διάγνωση από άλλες μονοαρθρίτιδες.
Συγκεκριμένα η κρίση : 1) Ξεκινά συνήθως τις πρώτες πρωϊνές ώρες και ξυπνά τον ασθενή (Hyon K. Choi et al. Nocturnal risk of gout attacks. Arthritis & Rheumatology, 2014; DOI: 10.1002/art.38917). 2) Σε μερικές περιπτώσεις προηγείται μια «αύρα», δηλαδή μια κακοδιαθεσία και χαμηλός πυρετός. 3) Ο πόνος εξελίσσεται προοδευτικά σε ένταση και γίνεται τελικά ανυπόφορος. Χαρακτηριστικά ο ασθενής λέει ότι «δεν μπορεί να ανεχθεί το σεντόνι», ούτε την ψηλάφηση της άρθρωσης από τον γιατρό και πονά ακόμη και με τις δονήσεις που προκαλεί ένα απλό βάδισμα στο ξύλινο πάτωμα του δωματίου που ευρίσκεται ο ασθενής. 4) Η κρίση μπορεί να διαρκέσει από 24 ώρες έως 3-4 εβδομάδες. Πιο συχνά διαρκεί το πολύ μία εβδομάδα. 5) Η κρίση μπορεί να παρέλθει χωρίς φαρμακευτική θεραπεία, από μόνη της, είναι δηλαδή μία αυτοπεριοριζόμενη αρθρίτιδα.
Σε σπανιότερες περιπτώσεις και ιδιαίτερα σε ουρικές αρθρίτιδες που δεν θεραπεύονται επαρκώς, οι κρίσεις δεν είναι τόσο έντονες, δεν αφορούν μόνο μία άρθρωση και μπορούν να διαρκέσουν με μικρές εξάρσεις και υφέσεις μέχρι και 3 μήνες.
Πολύ συζήτηση έχει γίνει εάν η κρίση της ουρικής αρθρίτιδας έχει χαρακτηριστικά πρόδρομα συμπτώματα και εάν μπορεί ο ασθενής στηριζόμενος σε αυτά να λάβει προληπτική θεραπεία. Συνήθως η χρονική διάρκεια από τα πρόδρομα συμπτώματα μέχρι την κρίση δεν ξεπερνά τις 48 ώρες. Πιο χαρακτηριστικό πρόδρομο σύμπτωμα είναι η αίσθηση ότι η άρθρωση που τελικά θα υποστεί την κρίση αρχίζει να καίει ελαφρά. Παρόλα αυτά από μελέτες που έχουν γίνει φαίνεται ότι κάθε ασθενής έχει τα δικά του πρόδρομα συμπτώματα, με τον καιρό έχει μάθει να τα αναγνωρίζει και εάν έχει εκπαιδευτεί κατάλληλα μαθαίνει να παίρνει προληπτικά κολχικίνη ή ΜΣΑΦ και αποφεύγει την κρίση.
Η πρώτη, σε διεθνές επίπεδο μελέτη, που συνδυάζει τις κρίσεις της ουρικής αρθρίτιδας με τις καιρικές συνθήκες, έγινε σε 632 ασθενείς που παρουσίαζαν τουλάχιστον μια κρίση ουρικής αρθρίτιδας τον χρόνο και παρακολουθήθηκαν από το 2003 έως το 2010.
Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι όταν ο καιρός είναι ζεστός και η σχετική υγρασία του περιβάλλοντος κάτω του 40% για ένα 48ωρο, δηλαδή τις θερμές και ξηρές ημέρες, τότε η πιθανότητα για κρίση ουρικής αρθρίτιδας διπλασιάζεται.
Μια πιθανή ερμηνεία είναι ότι σε αυτές τις συνθήκες η αφυδάτωση του ασθενούς είναι μεγαλύτερη και δεν γίνεται αισθητή η ανάγκη για αναπλήρωση με υγρά. Η μείωση των υγρών στην αιματική κυκλοφορία μετακινεί υγρά από τις αρθρώσεις προς την κυκλοφορία, με αποτέλεσμα την συμπύκνωση του ουρικού οξέος τοπικά και την πιο εύκολη δημιουργία και κατακρήμνιση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου στις αρθρώσεις, που εκδηλώνεται κλινικά σαν ουρική κρίση. Η θεραπευτική λύση είναι η λήψη άφθονου ύδατος τις ημέρες αυτές. (Tuhina Neogi et al., Am J Epidemiol 2014. http://bit.ly/1o83BbR).
Τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των κρίσεων όσο περνά ο χρόνος γίνονται βραχύτερα, οι κρίσεις εντονότερες και μεγαλύτερης διάρκειας και προοδευτικά αρχίζουν να εμφανίζονται οι ουρικοί τόφοι. Πρόκειται για εναποθέσεις κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου στις διάφορες αρθρώσεις και ιστούς του σώματος. Οι τόφοι περιβάλλονται από φαγοκύτταρα, ινοβλάστες και γιγαντοκύτταρα διότι ο οργανισμός προσπαθεί να τους αντιμετωπίσει σαν ξένο σώμα. Οσο εξελίσσονται και μεγαλώνουν σε μέγεθος, καταστρέφουν τις αρθρώσεις (υποχόνδρια οστά και αρθρικούς χόνδρους) και προκαλούν έντονες παραμορφώσεις που οδηγούν σε λειτουργική ανεπάρκεια. Εχουν λευκή χροιά, είναι συνήθως κάτω από το δέρμα, πιο συχνοί στα σημεία τριβής ή τραύματος. Εντοπίζονται, στο ωλέκρανο, στον αχίλλειο τένοντα, στα δάκτυλα, το αντιβράχιο και αλλού. Ουρικοί τόφοι έχουν βρεθεί σε όλους τους ιστούς του σώματος όπως πχ στα νεφρά, την καρδιά, το ήπαρ, στον σκληρό χιτώνα του οφθαλμού, στη διάφυση των οστών κα. Πολλές φορές και σε χρόνιες περιπτώσεις το δέρμα που περιβάλλει τον τόφο λόγω κακής κυκλοφορίας νεκρώνεται και εξελκώνεται και αποβάλλει ένα λευκό υλικό σαν κιμωλία που είναι οι κρύσταλλοι του ουρικού μονονατρίου. Παρόλα αυτά οι τόφοι είναι ανώδυνοι και μολύνονται σπάνια.
Η πιο χαρακτηριστική εντόπισή τους που θεωρείται και παθογνωμονική για την τοφώδη ουρική αρθρίτιδα είναι η ανεύρεσή τους στα πτερύγια των ώτων.
Στην βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί και διάφορες άλλες μορφές φλεγμονής ιστών από υποτιθέμενους κρυστάλλους ουρικού μονονατρίου. Οι περισσότερες από αυτές τις φλεγμονές δεν έχουν τεκμηριωθεί από την παρουσία κρυστάλλων αλλά από την θετική ανταπόκρισή τους στη θεραπεία με κολχικίνη. Τέτοιες περιπτώσεις είναι: ουρική φλεβοθρόμβωση, επιπεφυκίτιδα, περικαρδίτιδα, λαρυγγίτιδα, προστατίτιδα ή ορχίτιδα και πολλές άλλες.
Η παθοφυσιολογία της ουρικής αρθρίτιδας
Σύμφωνα με τις σύγχρονες απόψεις η ουρική αρθρίτιδα ανήκει στις αυτοφλεγμονώδεις νόσους. Οι κρύσταλλοι του ουρικού μονονατρίου έχουν την δυνατότητα να ενεργοποιούν το φλεγμονόσωμα των κυττάρων του αρθρικού υμένα ή των πολυμορφοπυρήνων (δηλαδή ένα μίγμα πρωτεϊνών αποτελούμενο τις περισσότερες φορές από NΑLP3 και κασπάση-1), το οποίο με την σειρά του προκαλεί την έκκριση μεγάλων ποσοτήτων ιντερλευκινών όπως της ιντερλευκίνης IL-1β και IL-18 και άλλων υπερφλεγμονωδών κυτταροκινών, που είναι υπεύθυνες για την εκδήλωση της αρθρικής φλεγμονής (Martinon F. et al., Nature 440, 237-241 (9 March 2006).
Αν και η παρουσία κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου στους ιστούς αποτελεί προϋπόθεση για την διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας, πολλές φορές υπάρχουν άφθονοι κρύσταλλοι στις αρθρώσεις χωρίς να προκαλούν οξεία κρίση. Μια πιθανή εξήγηση είναι η ακόλουθη: Για να δημιουργηθεί φλεγμονώδης κρίση θα πρέπει οι κρύσταλλοι του ουρικού μονονατρίου να προσκολληθούν πρώτα σε ειδικούς υποδοχείς στην επιφάνεια των πολυμορφοπυρήνων φαγοκυττάρων και μετά να ακολουθήσει η φαγοκυττάρωση τους που θα προκαλέσει την έκλυση της φλεγμονώδους αντίδρασης. Πολλές φορές επειδή οι κρύσταλλοι του ουρικού μονονατρίου είναι έντονα αρνητικά φορτισμένοι προσκολλώνται επάνω στις διάφορες πρωτείνες του πλάσματος, όπως πχ είναι η apolipoprotein E ή η apo B, οι οποίες και τους καλύπτουν, εμποδίζοντάς τους να συνδεθούν με τα φαγοκύτταρα. Επομένως μόνο γυμνοί κρύσταλλοι μπορούν να προκαλέσουν φλεγμονώδη αντίδραση (Terkeltaub RA, et al.. J Clin Invest. Jan 1991;87(1):20-6).
Τα αίτια της κρίσης της ουρικής αρθρίτιδας
Τα αίτια της κρίσης της ουρικής αρθρίτιδας είναι πολλά, όπως πχ: α) η υπερκατανάλωση μπύρας και ισχυρών αλκοολούχων ποτών (ούζο, ουίσκι, κλπ), β) η υπερκατανάλωση πρωτεϊνούχων τροφών (κόκκινο κρέας και θαλασσινά), γ) αιφνίδιος υψηλός πυρετός από κάποια λοίμωξη, δ) τραυματισμός ή μια χειρουργική επέμβαση, ε) η έναρξη υποουριχαιμικής θεραπείας με αλλοπουρινόλη ή φεμπουξοστάτη, στ) η έναρξη θεραπείας με διουρητικά ή μικρή δόση ασπιρίνης, η) η ταχεία απώλεια βάρους, μετά από έντονη δίαιτα, ζ) η αφυδάτωση, ιδιαίτερα τους καλοκαιρινούς μήνες, η) η χορήγηση σκιαγραφικών ουσιών ενδοφλεβίως, θ) οι εμβολιασμοί, ι) το εγκεφαλικό επεισόδιο, κ) οι βιταμίνες B1 και Β12, λ) η απότομη διακοπή μιας κορτιζονοθεραπείας κά.
Η διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας
Η διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας είναι συνήθως κλινική αλλά η επιβεβαίωση γίνεται με την ανεύρεση των κρυστάλλων του ουρικού μονονατρίου στο αρθρικό υγρό ή τον αρθρικό τόφο και η πιστοποίησή τους με μικροσκόπιο πολωμένου φωτός. Οι κρύσταλλοι στην κρίση είναι συνήθως ενδοκυττάριοι. Το σχήμα τους είναι βελονοειδές, το μέγεθός τους κυμαίνεται από 5 έως 25 μικρά και το χρώμα κίτρινo ή κόκκινο ανάλογα με τον άξονα της πόλωσης (διπλοθλαστικότητα).
Ο συνήθης εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει εξέταση ουρικού οξέος στο αίμα και σπανιότερα στα ούρα 24ώρου. Πρέπει να τονισθεί ότι πολλές φορές κατά τη διάρκεια της κρίσης το ουρικό οξύ του αίματος μπορεί να είναι φυσιολογικό, γεγονός που δεν αποκλείει τη διάγνωση και αυτό διότι πιστεύεται ότι κατά τη διάρκεια της κρίσης ο οργανισμός αυξάνει την νεφρική απέκκριση του ουρικού οξέος με τις ορμόνες του stress (ACTH κα). Παρόλα αυτά στο 95% των περιπτώσεων στη κρίση της ουρικής αρθρίτιδας συνυπάρχει και υπερουριχαιμία. Από την άλλη πλευρά λέγεται ότι μόνο το 20% των ασθενών με υπερουριχαιμία εκδηλώνει ουρική αρθρίτιδα. Βέβαια η άποψη αυτή δεν φαίνεται να είναι σωστή διότι αφενός πολλές φορές η παρουσία τόφων σε διάφορους ιστούς δεν είναι κλινικά ορατή, αφετέρου η εκδήλωση της ουρικής αρθρίτιδας εξαρτάται από το ύψος και την διάρκεια της υπερουριχαιμίας.
Οσον αφορά την μέτρηση του ουρικού οξέος στα ούρα του 24ώρου η απόφαση για την εκτέλεσή της γίνεται για δύο κυρίως λόγους: 1) Για να διευκρινισθεί εάν η υπερουριχαιμία του ασθενούς οφείλεται σε υπερπαραγωγή ουρικού οξέος ή σε μειωμένη αποβολή του από τα νεφρά και 2) Για να αποφασισθεί εάν ο ασθενής μπορεί να λάβει ουρικοδιουρητικά φάρμακα. Η φυσιολογική αποβολή του ουρικού οξέος στα ούρα με φυσιολογική δίαιτα δεν ξεπερνά τα 800 mg. Eάν είναι περισσότερο από 1000 mg τότε δεν πρέπει να χορηγήσουμε ουρικοδιουρητικά φάρμακα παρά μόνο αλλοπουρινόλη ή φεμπουξοστάτη και να ερευνήσουμε για την ύπαρξη νεφρικών ουρικών λίθων. Πράγματι εάν ήδη η αποβολή του ουρικού οξέος από τα νεφρά είναι υψηλή η χορήγηση ουρικοδιουρητικών φαρμάκων είναι άχρηστη.
Στη γενική αίματος ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι ολίγον αυξημένος, η ΤΚΕ υψηλή και η CRP θετική όπως και σε κάθε άλλη φλεγμονώδη αρθρίτιδα.
Aλλες εξετάσεις αίματος για τη διάγνωση, την διαφοροδιάγνωση, την αναζήτηση συννοσηροτήτων αλλά και για την επιλογή της κατάλληλης θεραπεία είναι:.
Ο αιματοκρίτης που θα δώσει πληροφορίες για τη διάγνωση αιμολυτικής αναιμίας, αιματολογικών κακοηθειών, δηλητηρίασης από μόλυβδο κα.
Οι ηλεκτρολύτες, η ουρία και η κρεατινίνη που θα βοηθήσουν στη διάγνωση μιας πιθανής νεφρικής ανεπάρκειας ή οξέωσης.
Τα ηπατικά ένζυμα χρήσιμα για τη διάγνωση πιθανών μεταβολικών ή καρκινικών παθήσεων του ήπατος.
Το σάκχαρο του αίματος για την ανεύρεση σακχαρώδους διαβήτου ή νόσου του γλυκογόνου
Το λιπιδαιμικό προφίλ για την ανεύρεση δυσλιπιδαιμίας ή μεταβολικού συνδρόμου.
Το ασβέστιο και φώσφορος αίματος για την αναζήτηση υπερπαραθυρεοειδισμού, σαρκοείδωσης, μυελώματος.
Η TSH για την ανεύρεση υποθυρεοειδισμού.
Σε περιπτώσεις που υπάρχει υπόνοια σηπτικής αρθρίτιδας, συνήθως από γονόκοκκο, σταφυλόκοκκο ή στρεπτόκοκκο, θα πρέπει να γίνει παρακέντηση της άρθρωσης και το αρθρικό υγρό να δοθεί για καλλιέργεια και τεστ ευαισθησίας. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων στο αρθρικό υγρό στην κρίση της ουρικής αρθρίτιδας κυμαίνεται από 1000 έως 100.000 /μL με υπεροχή των ουδετερόφιλων πολυμορφοπυρήνων. Σε αντίθεση με την σηπτική αρθρίτιδα το σάκχαρο του αρθρικού υγρού είναι φυσιολογικό.
Στο 25% των περιπτώσεων είναι δυνατόν να ανευρεθεί και ρευματοειδής παράγοντας θετικός και να δημιουργηθεί πρόβλημα διαφοροδιάγνωσης με ρευματοειδή αρθρίτιδα, ιδιαίτερα εάν η μορφή της ουρικής αρθρίτιδας είναι πολυαρθρική, συνήθως όμως ο τίτλος του ρευματοειδούς παράγοντα είναι χαμηλός (Sanders S, et al., in Current Rheumatology, ed by Imdoden J et al., Lange medical Books/McGraw-Hill, 2004).
Σε χρόνιες καταστάσεις είναι χρήσιμη η ακτινογραφία της προσβεβλημένης άρθρωσης, η οποία σε πρώιμο στάδιο συνήθως δείχνει οστικά ελλείμματα (οστικές κύστεις και άγκιστρα) στις παρυφές της άρθρωσης χωρίς προσβολή του μεσαρθρίου διαστήματος ενώ δεν παρατηρείται παρααρθρική οστεοπόρωση.
Ο έλεγχος των αρθρώσεων ή των διαφόρων ιστών με υπερήχους πολλές φορές είναι ιδιαίτερα αποκαλυπτικός και χρήσιμος διότι αφενός επιβεβαιώνει την διάγνωση, αφετέρου μπορεί να διαπιστωθούν ουρικοί τόφοι στους διαφόρους ιστούς και τις αρθρώσεις που δεν είναι ορατοί, άρα και κλινικά γνωστοί και να αποτελέσουν το κριτήριο για την έναρξη μιας υποουριχαιμικής θεραπείας (Wright, S., et al. Ann Rheum Dis 2007;66: 859–864) (Dalbeth, N. and McQueen, F.M.Curr Opin Rheumatol 2009;21:124–131).
Αξονική τομογραφία ή MRI θα κάνουμε μόνο όταν αναζητούμε ειδικά ευρήματα όπως ουρικούς λίθους ή πιέσεις νεύρων ή τενόντων από τόφους (Fiona Marion McQueen, Quentin Reeves, Nicola Dalbeth. Advanced Imaging in the Diagnosis and Management of Gout, Postgrad Med J. 2013;89(1048):87-93).
Η διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας θα γίνει:
1) Από την σηπτική αρθρίτιδα που σπάνια μεν αλλά είναι δυνατόν σε παραμελημένες περιπτώσεις και να συνυπάρχει. Απαιτείται καλλιέργεια του αρθρικού υγρού (στρεπτόκοκκος, σταφυλόκοκκος και γονόκοκκος).
2) Από την ψευδουρική αρθρίτιδα ή χονδρασβέστωση. Οπου θα βοηθήσουν οι ακτινογραφίες άλλων αρθρώσεων που θα δείξουν τις χαρακτηριστικές εναποθέσεις των κρυστάλλων του πυροφωσφορικού ασβεστίου στις παρυφές του αρθρικού χόνδρου (ιδιαίτερα στα γόνατα) ή ακόμη και η ανεύρεση των χαρακτηριστικών κρυστάλλων στο αρθρικό υγρό. Οι κρύσταλλοι του πυροφωσφορικού ασβεστίου είναι θετικά διπλοθλαστικοί, κυανοί και ρομβοειδείς.
3) Από την αντιδραστική αρθρίτιδα σε ασθενείς με ιστορικό ουρηθρίτιδας ή εντερικής λοίμωξης.
4) Από την ολιγοαρθρική μορφή της ψωριασικής αρθρίτιδας. Οπου θα αναζητηθεί το χαρακτηριστικό εξάνθημα του δέρματος ή του τριχωτού της κεφαλής. Στις περιπτώσεις αυτές η συνυπάρχουσα υπερουριχαιμία περιπλέκει την διάγνωση.
Θεραπεία της οξείας ουρικής αρθρίτιδας
Η θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας έχει τρεις στόχους: 1) την θεραπεία της οξείας κρίσης της ουρικής αρθρίτιδας, 2) την μείωση της υπερουριχαιμίας για να προληφθούν: α) οξέα μελλοντικά επεισόδια, β) δημιουργία νέων ουρικών τόφων και γ) εξάλειψη των ήδη υπαρχόντων τόφων και 3) την πρόληψη νέων κρίσεων κατά την αρχή της υπερουριχαιμικής θεραπείας
Κάτι που παραλείπεται συνήθως από τους περισσότερους, διότι δεν έχει γίνει απολύτως κατανοητό, είναι η προφύλαξη του ασθενούς από την εκδήλωση μιας νέας οξείας ουρικής κρίσης, κατά τη διάρκεια της υποουριχαιμικής θεραπείας με αλλοπουρινόλη, φεμπουξοστάτη ή ουρικοδιουρητικά,
Η υποουριχαιμική θεραπεία μπορεί να προκαλέσει οξεία κρίση ουρικής αρθρίτιδας, για την οποία εάν δεν ενημερώσουμε και δεν προφυλάξουμε τον ασθενή, θα εκληφθεί σαν αποτυχία της υποουριχαιμικής θεραπείας και θα οδηγήσει στη διακοπή της.
Πράγματι η υποουριχαιμική θεραπεία προκαλεί σε ποσοστό 25 έως 75% οξείες κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας συνήθως λίγο χρονικό διάστημα μετά την έναρξή της. Τα αίτια δεν είναι επαρκώς γνωστά αλλά υπάρχουν δύο πιθανοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί: 1) Η ταχεία μείωση της δεξαμενής του ουρικού οξέος του αίματος λόγω της θεραπείας προκαλεί την μετακίνηση του ουρικού οξέος των ιστών προς το αίμα για να εξισορροπήσουν οι πυκνότητες (νόμος του Le Chatelier). Η κινητοποίηση αυτή αλλάζει τις τοπικές συνθήκες μέσα στην άρθρωση με αποτέλεσμα την νέα καθίζηση του ουρικού οξέος σε κρυστάλλους ουρικού μονονατρίου τοπικά και την δημιουργία οξείας φλεγμονής. 2) Η μείωση της συγκέντρωσης του ουρικού οξέος μέσα στις αρθρώσεις καθιστά τα φαγοκύτταρα πιο ενεργά και δραστήρια, με αποτέλεσμα την αύξηση τις φαγοκυττάρωσης των υπαρχόντων κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου και την εκκίνηση νέας φλεγμονής.
Ανεξάρτητα ποιος μηχανισμός είναι ο πιο σωστός εκείνο που θα πρέπει να τονίσουμε στον γιατρό και τον ασθενή είναι ότι οι κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας μετά την έναρξη της υποουριχαιμικής θεραπείας είναι στοιχείο αποτελεσματικότητας και όχι μη αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Θα πρέπει λοιπόν για να τις αποφύγει να λαμβάνει την κατάλληλη προληπτική θεραπεία που θα περιγράψουμε στη συνέχεια.
Η χειρουργική εξαίρεση των τόφων δεν είναι απαραίτητη παρά μόνον εάν έχουν διαπυηθεί ή είναι ανοικτοί και εκβάλλουν συνεχώς κρυστάλλους.
Η μέχρι σήμερα βιβλιογραφία επιμένει ότι η καλύτερη διαγνωστική μέθοδος για την επιβεβαίωση μιας ουρικής αρθρίτιδας, είναι η παρακέντηση της προσβεβλημένης άρθρωσης και η αναζήτηση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου στο αρθρικό υγρό με πολωμένο φως.
Δυστυχώς τα πράγματα δεν είναι τόσο απλά όσο πιστεύαμε παλιά. Μια ομάδα ερευνητών από την Mayo Clinic, χρησιμοποιώντας διπλοενεργειακή αξονική τομογραφία απέδειξε ότι το 1/3 των ασθενών στους οποίους η αρχική παρακέντηση ήταν αρνητική, παρουσίαζαν συγκεντρώσεις κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου στις αρθρώσεις τους.
Το εντυπωσιακό αυτό εύρημα μπορεί να ερμηνεύσει τα διαγνωστικά προβλήματα που αντιμετωπίζουμε στην καθημερινή κλινική πράξη, που ενώ έχουμε μια τυπική κλινικά ουρική αρθρίτιδα δεν μπορούμε να την επιβεβαιώσουμε εργαστηριακά. Οταν μάλιστα και η παρακέντηση είναι αρνητική τότε θέτουμε την διάγνωση μια άλλης φλεγμονώδους αρθρίτιδας, θεραπεύοντας τελείως λανθασμένα τον ασθενή μας.
Το εύρημα αυτό θέτει ακόμη σε αμφισβήτηση και την άποψη που διατυπώνουν οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες, οι οποίες επιμένουν ότι δεν θεραπεύουμε την ασυμπτωματική υπερουριχαιμία εκτός εάν υπάρχουν ουρικοί τόφοι. Δυστυχώς για τους συντάκτες των οδηγιών, φαίνεται ότι πολλές φορές οι τόφοι είναι ιδιαίτερα μικροί και διάσπαρτοι σε ολόκληρο το σώμα που μόνο με υπέρηχο ή διπλοενεργειακή αξονική τομογραφία μπορείς να τους ανακαλύψεις. Επομένως «κάλλιο γαϊδουρόδενε παρά γαϊδουρογύρευε» εάν θέλουμε να καλύψουμε θεραπευτικά τον ασθενή (Tim Bongartz, Katrina N Glazebrook, Steven J Kavros, Naveen S Murthy, Stephen P Merry, Walter B Franz Iii, Clement J Michet, Barath M Akkara Veetil, John M Davis Iii, Thomas G Mason Ii, Kenneth J Warrington, Steven R Ytterberg, Eric L Matteson, Cynthia S Crowson, Shuai Leng, Cynthia H Mccollough. Extended report: Dual-energy CT for the diagnosis of gout: an accuracy and diagnostic yield study. Annals of the Rheumatic Diseases, March 2014 DOI:10.1136/annrheumdis-2013-205095)