Αλγόριθμος FRAX TM : Ιατρικό ή Οικονομικό Εργαλείο;

Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, ρευματολόγος
Διευθυντής Kέντρου Mυοσκελετικών Παθήσεων,
Γυναικολογικό Νοσοκομείο ΛΗΤΩ, Αθήνα
axikos@hotmail.com

Αφορμή για την σημερινή μου παρέμβαση αποτέλεσαν τρία άρθρα που δημοσιεύθηκαν πρόσφατα στη διεθνή βιβλιογραφία: Ένα πολύ καλογραμμένο άρθρο των Γεροδήμου και Σακκά, στο περιοδικό Ελληνική Ρευματολογία 1, μια διάλεξη του McClung που δημοσιεύθηκε στο Ιντερνετ και τέλος ένα άρθρο των Bolland και συν. στο J. Bone Miner Res 2011 2, φυσικά όμως και πολλά άλλα άρθρα και διαλέξεις που διάβασα ή άκουσα τα τελευταία χρόνια.
Οφείλω να ομολογήσω από την αρχή, ότι δεν είμαι φανατικός των κατευθυντηρίων οδηγιών από όπου και αν προέρχονται, χωρίς όμως και να τις απορρίπτω. Η καθημερινή κλινική εμπειρία προσφέρει τόσους πολλούς και διαφορετικούς παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την θεραπευτική μας απόφαση, που είναι αδύνατον να συμπεριληφθούν ακόμη και στις καλύτερες κατευθυντήριες οδηγίες. Από την άλλη πλευρά, η πατερναλιστική άποψη της ιατρικής με ενοχλούσε και με ενοχλεί περισσότερο όσο μεγαλώνω. Δύσκολα δέχομαι ότι κάπου δέκα ή περισσότεροι, καθ’ όλα εξαίρετοι, καθηγητές συγκεντρώνονται και στηριζόμενοι σε κάποιες εργασίες, που εκείνοι επιλέγουν, βγάζουν πορίσματα και αποφάσεις (φετφάδες) που επηρεάζουν την συνταγογραφία όλων μας. Άλλωστε και με τις αρχές της ιατρικής δι’ αποδείξεων, ο τρόπος αυτός είναι ο λιγότερο πειστικός για να ληφθεί μια απόφαση.
Παρόλα αυτά, στον τομέα της θεραπείας της οστεοπόρωσης, οι κατά καιρούς δημοσιευμένες από διάφορους διεθνείς οργανισμούς κατευθυντήριες οδηγίες έχουν καταλήξει σε δύο βασικά συμπεράσματα: 1) Εάν η μέτρηση της οστικής πυκνότητας με  DEXA της ΟΜΣΣ ή/και του ισχίου δίδει Τ μικρότερο ή ίσο του -2,5, τότε ό ασθενής χαρακτηρίζεται οστεοπορωτικός και πρέπει να λάβει θεραπεία και 2) Εάν η DEXA της ΟΜΣΣ ή/και του ισχίου δίδει Τ που κυμαίνεται μεταξύ -1,5 και -2,5, τότε ό ασθενής χαρακτηρίζεται οστεοπενικός και λαμβάνει θεραπεία ανάλογα με την κρίση του ιατρού. Εάν κάποιος απλοποιούσε το δεύτερο συμπέρασμα και για να μην είμαστε υπερβολικοί στη χορήγηση θεραπείας θα μπορούσε να πεί ότι με Τ που κυμαίνεται από -2,0 έως -2,5, η λήψη θεραπευτικής αγωγής είναι πολύ πιθανή εάν συνυπάρχουν κάποιοι γνωστοί σε όλους μας παράγοντες κινδύνου.
Και ενώ είμασταν αρκετά ευχαριστημένοι διεθνώς και κάναμε την δουλειά μας χρησιμοποιώντας την DEXA και τα μικρά φαιά κύτταρα του εγκεφάλου μας, εμφανίστηκε ο αλγόριθμος FRAX TM (Fracture Risk Assessment Tool). Η επίσημη δικαιολογία είναι ότι μας βοηθά στην απόφαση χορήγησης θεραπευτικής αγωγής σε περιπτώσεις οστεοπενίας, υπολογίζοντας τον δεκαετή κίνδυνο κατάγματος. Αλλά τα πράγματα δεν είναι ακριβώς έτσι.
Η ιδέα προήλθε από τον καθηγητή  J. Kanis στην Αγγλία που το υγειονομικό σύστημά της χώρας του προσπαθώντας να γίνει φιλικό προς το κράτος και ιδιαίτερα προς το Υπουργείο Οικονομικών και Υγείας, έχει επιτύχει, τα τελευταία τουλάχιστον χρόνια, να έχει γίνει ιδιαίτερα εχθρικό και πολλές φορές επικίνδυνο για τους «άγγλους ασθενείς». Οσοι έχουν παιδιά που σπούδασαν ή σπουδάζουν στην Αγγλία έχουν πάρει κάποια γεύση του αγγλικού συστήματος υγείας όπως και όσοι γνωρίζουν τις τεράστιες λίστες ασθενών που υπάρχουν για μια απλή χειρουργική επέμβαση.
Ετσι ενώ στην αρχή ο FRAX χρησιμοποιήθηκε για να δίδει το θεραπευτικό όριο, εξελίχθηκε σε εργαλείο που δίδει και το διαγνωστικό όριο και παρακάμπτει τελείως την εξέταση DEXA. Οι λόγοι είναι δύο:
1) Οπου δεν υπάρχουν πολλά μηχανήματα DEXA, όπως στην Αγγλία, αντί να αγοράσουμε μερικά, καταργούμε την χρησιμότητα του μηχανήματος μέτρησης οστικής πυκνότητας με επιστημονικά κριτήρια και 2) Ακόμα και εάν έχουμε μηχανήματα, βρίσκουμε επιστημονική δικαιολογία όχι για να μειώσουμε δραστικά το κόστος της εξέτασης αλλά τον αριθμό των εξετάσεων. Ετσι οι ασθενείς μεν δεν καλύπτονται αλλά οι γιατροί και το κράτος είναι πλήρως καλυμμένοι. Εάν κάποιος θέλει να κάνει DEXA παρά τις προσταγές του FRAX, πρέπει να πληρώσει από μόνος του. Δηλαδή «Ομορφος κόσμος, ηθικός, αγγελικά πλασμένος».
Αυτά από οικονομικής πλευράς.
Από ιατρικής πλευράς, κατά την άποψη πολλών, ο αλγόριθμός FRAX ΤΜ έχει τεράστια κενά που υπερεκτιμούν ή υποεκτιμούν την πιθανότητα οστεοπορωτικού κατάγματος. Ας δούμε κατά σειρά σπουδαιότητας μερικούς από τους πολλούς περιορισμούς του FRAX ΤΜ σε περίπτωση που ο ασθενής ξεπεράσει τα γραφειοκρατικά  εμπόδια και έχει κάνει ήδη μια μέτρηση οστικής πυκνότητας του ισχίου  με DEXA:
1. Ο FRAX στηρίζεται μόνο στην μέτρηση οστικής πυκνότητας του ισχίου. Το θέμα αυτό το έχουμε αναλύσει πολλές φορές, σε πολλές διαλέξεις, εδώ και 15 χρόνια. Πάντα υποστηρίζαμε, με πολλά παραδείγματα και εργασίες, ότι σε πολλές περιπτώσεις η οστική πυκνότητα του ισχίου δεν συμβαδίζει με την οστική πυκνότητα της ΟΜΣΣ και για να καλυφθεί ο ασθενής πρέπει η μέτρηση να γίνεται σε δύο περιοχές. Τότε όλοι προτιμούσαν την ΟΜΣΣ, διότι τα φάρμακα της εποχής δρούσαν μόνον εκεί και οι φαρμακευτικές εταιρείες κατόρθωσαν με διάφορους τρόπους να επιβάλουν την άποψή τους όχι μόνο στους γιατρούς αλλά και στα ασφαλιστικά ταμεία. Τώρα ή περιοχή που μετράμε άλλαξε, διότι τα καινούργια φάρμακα δρουν και στο ισχίο, αλλά δυστυχώς τα ασφαλιστικά ταμεία δεν άλλαξαν και εξακολουθούν να εγκρίνουν μόνο μία περιοχή.
2. Ο FRAX δεν εφαρμόζεται εάν ο ασθενής έχει πάρει έστω και μία φορά θεραπεία και
3. Για όλους τους παράγοντες κινδύνου ο FRAX δεν αξιολογεί την δόση και την διάρκεια έκθεσης. Το ίδιο, κατά τον αλγόριθμο, είναι    εκτεθειμένος σε οστεοπορωτικό κάταγμα ένας  ασθενής που λαμβάνει κορτιζόνη εδώ και 5 χρόνια με αυτόν που ελάμβανε πριν 5 χρόνια και την έχει σταματήσει εδώ και 2 χρόνια.

Γι αυτους τους τρείς αλλά και για πολλούς άλλους λόγους που δημοσιεύονται συνεχώς στη διεθνή  βιβλιογραφία, πιστεύω ότι ο FRAX δεν είναι ένας δείκτης που βοηθά τον ασθενή αλλά μόνο τα οικονομικά του όποιου κράτους και γι αυτό δημιουργήθηκε.
Ενα παράδειγμα ακόμη θα βοηθήσει στη συζήτησή μας. Εστω ότι έχουμε μια γυναίκα που παρουσιάζει Τ – 2,1 στο ισχίο. Πρόκειται δηλαδή για  κλασική περίπτωση που στην προ FRAX εποχή είχαμε το δίλημμα να βάλουμε ή όχι θεραπεία. Ας δούμε το θέμα από οικονομικής πλευράς, εάν βάλουμε θεραπεία θα κοστίσει στο κράτος περίπου 600 ευρώ τον χρόνο. Αποφασίζουμε ότι επειδή τα οικονομικά του κράτους είναι άθλια, δεν βάζουμε θεραπεία. Τι θα συμβεί το επόμενο έτος που θα κάνουμε νέα μέτρηση της οστικής πυκνότητας; Το Τ στο ισχίο θα είναι ή το ίδιο ή θα έχει γίνει το πολύ -2,3. Αν συμβαίνει το δεύτερο και τώρα δεν βάλουμε θεραπεία το κράτος θα γλυτώσει άλλα 600 ευρώ για ένα ακόμη χρόνο, αλλά αυτό θα οδηγήσει τον ασθενή τον επόμενο χρόνο σε επίσημη οστεοπόρωση (όχι πλέον οστεοπενία) και πιστεύω ότι η απόφαση να μην βάλουμε  θεραπεία αποτελεί ιατρικό λάθος. Παρόμοια παραδείγματα μπορεί να βρεί κάποιος πολλά στα οποία για να χορηγήση ή όχι θεραπεία, δεν χρειάζεται το FRAX παρά μόνο την ενεργοποίηση της κοινής λογικής.
Στην Ελλάδα ευτυχώς δεν έχουμε ακόμη τα απαραίτητα στοιχεία για να εφαρμοσθεί ο FRAX, ίσως και να μην αποκτήσουμε ποτέ εάν αργήσουμε τόσο μέχρι ο άγγλος καθηγητής J. Kanis να χάσει προηγουμένως την νευραλγική θέση που διατηρεί στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας.
Συμπερασματικά θα μπορούσε να πεί κάποιος ότι, πριν την εποχή του FRAX, είχαμε κάποιο οδηγό για να βάζουμε θεραπεία, όχι τέλειο αλλά αρκετά χρήσιμο. Τώρα έχουμε ακόμη έναν οδηγό για να βάζουμε θεραπεία, πάλι όχι τέλειο αλλά αρκετά χρήσιμο. Ειλικρινά δεν μπορώ να καταλάβω γιατί δύο μη ακριβή ρολόγια θα δείχνουν καλύτερα την ώρα από ένα. Τουλάχιστον στην πρώτη περίπτωση είχαμε μια ώρα, τώρα δεν ξέρουμε ποιά ώρα να πιστέψουμε.

Βιβλιογραφία

1. Γεροδημος Χ. και Σακκάς Λ. : Ο αλγόριθμος FRAX: ένα νέο εργαλείο στην οστεοπόρωση, Ελληνική Ρευματολογία 22(1):23-33, 2011
2. Bolland MJ, Siu AT, Mason BH, Horne AM, Ames RW, Grey AB, Reid IR. Gamble GD, Evaluation of the FRAX and Garvan fracture risk calculators in older women
J Bone Miner Res 2011;26:420-7