Φαρμακογενετική
Δρ. Αχιλλέας Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος, myoskeletiko@gmail.com
Πριν αρκετά χρόνια, όταν έκανα ιατρείο πολύ περισσότερο απ’ ό,τι σήμερα, είχα παρατηρήσει ότι για την ίδια παθολογική οντότητα, π.χ. σε μια αρθρίτιδα του γόνατος, εάν η μητέρα είχε καλό αποτέλεσμα με κάποιο φάρμακο πχ το Voltaren, τότε εάν κάποια στιγμή έπασχε και η κόρη από την ίδια πάθηση, τα αποτελέσματα ήταν καλύτερα εάν έδινα και σαυτή το ίδιο φάρμακο παρά κάποιο άλλο της ίδιας ομάδας αλλά διαφορετικού χημικού τύπου όπως πχ. το Brufen. Εμοιαζε δηλαδή σαν η δραστικότητα κάποιου φαρμάκου να εξαρτώνταν από κληρονομικούς παράγοντες.
Χρειάστηκε να περάσουν αρκετά χρόνια μέχρι να δω τυχαία σε κάποιο ιατρικό περιοδικό τον όρο Φαρμακογενετική και να διαβάσω την σημασία του. Η Φαρμακογενετική είναι ο κλάδος της Φαρμακολογίας που ασχολείται με τους γενετικούς παράγοντες που επηρεάζουν τις φαρμακολογικές παραμέτρους κάθε φαρμάκου.
Η ιστορία της Φαρμακογενετικής αρχίζει το 1950 περίπου. Τότε, κατά τη διάρκεια του πολέμου της Κορέας, παρατηρήθηκε ότι κάποιοι μαύροι αμερικανοί στρατιώτες, που έπαιρναν ανθελονοσιακά για την καταπολέμηση της μάστιγας της ελονοσίας, παρουσίαζαν αναιμία. Μετά από μελέτες 3 περίπου ετών αποκαλύφθηκε ότι οι στρατιώτες αυτοί δεν είχαν στα ερυθρά τους αιμοσφαίρια, ένα ένζυμο, το G6PD, το οποίο τα προφυλάσσει από αιμόλυση εάν λάβουν κάποια φάρμακα. Η κατάσταση αυτή ονομάστηκε ανεπάρκεια του G6PD, ανευρίσκεται στο 10% περίπου των αφροαμερικανών, ενώ είναι ιδιαίτερα σπάνια (0,6%) σε λευκούς (Καυκάσιοι). Σε ορισμένες περιοχές της Αφρικής ο επιπολασμός μπορεί να φτάσει και στο 25%. Στην Ελλάδα η νόσος αυτή ονομάζεται Κυάμωση, και η συχνοτητά της κυμαίνεται από 0,6 έως 3%. Τα άτομα που πάσχουν παθαίνουν αναιμία από αιμόλυση των ερυθρών τους αιμοσφαιρίων όταν τρώγουν κουκιά. Εκτοτε και μέχρι σήμερα, ανακαλύφθηκαν πολυάριθμα φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν ανεπιθύμητες αντιδράσεις που οφείλονται σε ανεπάρκειες διαφόρων ενζύμων κληρονομικής αιτιολογίας.
Η ανάλυση του ανθρώπινου γονιδιώματος, το 2003, έδειξε ότι το 99,9% των πληροφοριών που περιέχονται στα 23.000 περίπου γονίδια, είναι κοινές σε όλους τους ανθρώπους, ανεξάρτητα από φυλή ή φύλο. Οι μικρές διαφορές που υπάρχουν στο υπόλοιπο 0.1% των γονιδίων, είναι αποκλειστικές πληροφορίες για τον καθένα μας.
Πολλοί πιστεύουν ότι μελλοντικά η χαρτογράφηση του γονιδιώματος κάθε ανθρώπου μετά τη σύλληψη, θα δώσει τη δυνατότητα στους επιστήμονες να προβλέπουν ποιές κληρονομικές ασθένειες θα εκδηλωθούν στον άνθρωπο κατά τη διάρκεια της ζωής του, ποιά φάρμακα και ποιά δόση μπορεί και επιτρέπεται να λάβει, χωρίς να παρουσιάσει ανεπιθύμητες ενέργειες.
Μέχρι σήμερα στην καθημερινή ιατρική μας εφαρμόζαμε την τακτική της «δοκιμής και του λάθους» (trial and error). Δηλαδή, μετά την διάγνωση επιλέγαμε τυχαία και χορηγούσαμε ένα φάρμακο ανάλογα με το βάρος, την ηλικία και το ιστορικό του ασθενούς. Εάν είχαμε το επιθυμητό θεραπευτικό αποτέλεσμα χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες, λύναμε το πρόβλημα, εάν όχι, τότε ο ασθενής επανερχόντανε και του αλλάζαμε το φάρμακο. Η ίδια ιστορία επαναλαμβανόταν μέχρι να γίνει καλά ο ασθενής. Η τακτική αυτή που εφαρμόζουμε ακόμα καθημερινά, έχει κάποια σημαντικά μειονεκτήματα: α) είναι υπερβολικά ακριβή και κουραστική για τον ασθενή, διότι τον υποχρεώνει να επισκέπτεται πολλές φορές τον γιατρό για το ίδιο πρόβλημα και β) είναι πολύ ακριβή για τον ασφαλιστικό του φορέα, οποίος πληρώνει πολλά και διάφορα φάρμακα μέχρι να βρεθεί το κατάλληλο. Η φαρμακογενετική επιτρέπει να καθορίσουμε πιό φάρμακο είναι κατάλληλο για τον συγκεκριμένο ασθενή χωρίς πειραματισμούς. Η ιατρική γίνεται εξειδικευμένη για τον κάθε ασθενή (personalised medicine) και το φάρμακο ξεφεύγει από τη λογική, ένα φάρμακο για όλους (one size fits all).
Η φαρμακογενετική έχει πολλές δυνατότητες και εφαρμογές, βοηθά στη διάγνωση και την πρόγνωση κάποιων παθήσεων, στην επιλογή του φαρμάκου και της δόσης του, όπως και στην πρόληψη των ανεπιθύμητων ενεργειών του. Τέλος είναι αυτή που θα μας βοηθήσει να αναπτύξουμε φάρμακα ειδικά για κάποια μεγάλη ή μικρή ομάδα ασθενών.
Οσο εξελίσσονται οι γενετικές μέθοδοι αποκρυπτογράφησης των γονιδίων, τόσο γίνεται και περισσότερο σαφές ότι πολλές από τις νόσους που θεωρούσαμε μέχρι σήμερα ότι οφείλονται σε περιβαλλοντολογικά αίτια έχουν ένα κοινό κληρονομικό υπόστρωμα. Πολλές από αυτές δεν οφείλονται σε ένα γονίδιο, αλλά σε πολλά και αυτό που εκδηλώνει την νόσο όταν δεχθεί ένα ερέθισμα από το περιβάλλον είναι ο κατάλληλος συνδυασμός τους, δηλαδή ένας συγκεκριμένος τύπος (formula). Εχουν γίνει πολλές προσπάθειες για να ταξινομηθούν οι διάφοροι άνθρωποι ανάλογα με τα παθολογικά γονίδια που φέρουν, έτσι ώστε να γνωρίζουμε εκ των προτέρων την πιθανότητα να πάθουν κάποια συγκεκριμένη νόσο. Η πλέον χαρακτηριστική είναι η παρουσία κάποιου αντιγόνου ιστοσυμβατότητας, του HLA B27, σε ποσοστό 90%, σε άτομα που πάσχουν από Αγκυλωτική Σπονδυλαρθρίτιδα. Αντίθετα, μόνο το 25% των ατόμων που φέρουν το αντιγόνο αυτό θα πάθουν Αγκυλωτική Σπονδυλαρθρίτιδα. Αρα είναι μεγάλη η πιθανότητα να υπάρχει κάποιο εξωγενές ερέθισμα, (μικροβιακή λοίμωξη), που δρα πάνω στο συγκεκριμένο γενετικό υπόστρωμα και εκδηλώνει την νόσο.
Αλλά η περισσότερο σημαντική προσφορά της Φαρμακογενετικής είναι η η επιλογή του καταλλήλου φαρμάκου για τον συγκεκριμένο ασθενή. Η εφαρμογή της εξατομικευμένης θεραπευτικής.
Η Φαρμακολογία σήμερα χωρίζεται σε δύο μεγάλους κλάδους, την Φαρμακοδυναμική και την Φαρμακοκινητική. Η Φαρμακοδυναμική είναι ο κλάδος που μελετά την επίδραση του φαρμάκου στον οργανισμό και η Φαρμακοκινητική είναι ο κλάδος που μελετά την επίδραση του οργανισμού στο φάρμακο. Ας δούμε την εφαρμογή της Φαρμακογενετικής στις φαρμακοδυναμικές δυνατότητες κάποιων φαρμάκων.
Είναι γνωστό ότι τα περισσότερα φάρμακα δρουν στα κύτταρα διαμέσου υποδοχέων. Υποδοχείς είναι διάφορα μακρομόρια στην επιφάνεια ή μέσα στο κύτταρο, με τα οποία συνδέεται κάποιο φάρμακο για να εξασκήσει την δράση του. Ο αριθμός των υποδοχέων σε κάθε κύτταρο καθορίζεται γενετικά. Οσοι περισσότεροι υποδοχείς τόσο περισσότερη είναι επίδραση του φαρμάκου στο συγκεκριμένο κύτταρο. Αρα η δραστικότητα του φαρμάκου εξαρτάται από τα γονίδια που καθορίζουν τον αριθμό των υποδοχέων.
Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η φαρμακοδυναμική του αντιψυχωτικού φαρμάκου Haloperidol. Tο φάρμακο αυτό δρα διαμέσου των υποδοχέων της Ντοπαμίνης στο κεντρικό νευρικό σύστημα, καταστέλλοντας τους, επιτυγχάνοντας με αυτό τον τρόπο το αντιψυχωτικό του αποτέλεσμα. Από γενετικές μελέτες που έγιναν, αποδείχθηκε ότι μόνο το 70% των ατόμων έχουν τα κατάλληλα γονίδια για να παραχθούν άφθονοι υποδοχείς Ντοπαμίνης. Σε αυτά το φάρμακο δρα και έχει το κατάλληλο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Αντίθετα, στο υπόλοιπο 30% των ατόμων που δεν έχουν τα κατάλληλα γονίδια, η δράση του είναι αμελητέα και δεν επιτυγχάνεται θεραπευτικό αποτέλεσμα, όσο και αν αυξηθεί η δόση.
Ανάλογο παράδειγμα αποτελεί και η δράση της Σαλβουταμόλης σε ασθενείς που πάσχουν από βρογχικό άσθμα. Η Σαλβουτανόλη δρα σε ειδικούς υποδοχείς που ευρίσκονται στους λείους μυς των βρόγχων και προκαλεί την χαλάρωσή τους. Ετσι ανοίγουν οι βρόγχοι που είναι κλειστοί σε περιπτώσεις κρίσης βρογχικού άσθματος και ο ασθενής μπορεί και πάλι να αναπνεύσει φυσιολογικά. Πειραματικά στοιχεία δείχνουν ότι ασθενείς που έχουν γενετικά παραλλαγμένους υποδοχείς δεν αντιδρούν στην Σαλβουταμόλη.
Σχετικό παράδειγμα αποτελεί και η θεραπεία της ηπατίτιδας C με την Ιντερφερόνη. Πολυμορφισμοί των γονιδίων που καθορίζουν την δομή της Ιντερφερόνης στον ασθενή, έχουν σαν αποτέλεσμα την διαφορετική δραστικότητα της εξωγενούς χορήγησης Ιντερφερόνης στην θεραπεία της ηπατίτιδας C στον ίδιο ασθενή.
Τέλος χαρακτηριστικό είναι και το παράδειγμα της δράσης του φαρμάκου Herceptin στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Το γονίδιο HER 2 βοηθά διαμέσου κάποιων ειδικών υποδοχέων στη φυσιολογική ανάπτυξη των κυττάρων του μαστού. Η υπερλειτουργία όμως του γονιδίου έχει σαν αποτέλεσμα την ανεξέλεγκτη ανάπτυξη των κυττάρων του μαστού και την δημιουργία καρκίνου αλλά και μεταστάσεων. Πράγματι έχει βρεθεί ότι το 30% των ατόμων με καρκίνο του μαστού παρουσιάζουν υπερλειτουργία του γονιδίου HER 2. To φάρμακο Herceptin, είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα, που αποκλείει τους υποδοχείς που δημιουργεί το γονίδιο HER 2 και βοηθά στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού και των μεταστάσεών του.
Η εφαρμογή της Φαρμακογενετικής στις παραμέτρους της Φαρμακοκινητικής θα πρέπει να βελτιώσει την Θεραπευτική. Ας δούμε κάποια χαρακτηριστικά παραδείγματα. Οι φαρμακοκινητικές παράμετροι είναι βασικά τέσσερις, η απορρόφηση, η κατανομή, ο μεταβολισμός και η αποβολή ενός φαρμάκου.
Η απορρόφηση των φαρμάκων από το έντερο φαίνεται, σύμφωνα με τελευταίες έρευνες, ότι εξαρτάται από δύο συστήματα εξειδικευμένων μορίων που ευρίσκονται στα κύτταρα του εντέρου, το ATP binding (ABC) και το Solute Carrier (SLC). Από το ABC εξαρτάται η απορρόφηση της Μεθοτρεξάτης, μιας ουσίας που χρησιμοποιούμε για την θεραπεία του καρκίνου και των ρευματικών παθήσεων ενώ από το SLC εξαρτάται η απορρόφηση των β-λακταμών (αντιβιοτικά), των ΜΕΑ (υπέρταση) και πολλών άλλων φαρμάκων για τη θεραπεία βασικών παθήσεων. Αποδείχθηκε ότι ο πολυμορφισμός των γονιδίων που καθορίζουν τα συστήματα αυτά στα κύτταρα του εντέρου είναι εξαιρετικά μεγάλος, με αποτέλεσμα και η απορρόφηση των φαρμάκων που εξαρτώνται από αυτά να διαφέρει σημαντικά από ανθρώπου σε άνθρωπο. Σαν παράδειγμα μπορούμε να αναφέρουμε την απορρόφηση των ΜΕΑ, φαρμάκων που βελτιώνουν την καρδιακή ανεπάρκεια και την υπέρταση. Μελέτες έδειξαν ότι αυτή είναι μεγαλύτερη στους Αμερικανούς που προέρχονται από τους Ευρωπαίους, παρά στους Αφροαμερικανούς. Αρα, ανάλογα τη με φυλή πρέπει θεωρητικά να τροποποιούμε και την δοσολογία, ώστε να έχουμε το ιδανικό αποτέλεσμα.
Ο μεταβολισμός ή η βιομετατροπή των φαρμάκων, δηλαδή η ενζυμική μεταβολή του χημικού μορίου τους, με σκοπό την ευκολότερη αποβολή του από τον οργανισμό, είναι από τις βασικές φαρμακοκινητικές παραμέτρους που η Φαρμακογενετική παίζει σημαντικό ρόλο.
Ο μεταβολισμός ή η βιομετατροπή ενός φαρμάκου μπορεί να γίνει σε διάφορα όργανα (πνεύμονες, νεφρούς κά) αλλά βασικά γίνεται στο ήπαρ. Εδώ υπάρχουν ειδικά ένζυμα που μεταβολίζουν τα φάρμακα ανάλογα με την χημική ή άλλη δομή τους. Βασικά υπάρχουν δύο ειδών ένζυμα, τα μικροσωμιακά και τα μη μικροσωμιακά. Τα πρώτα θεωρούνται ειδικά για τα λιποδιαλυτά φάρμακα.
Τα κυριότερα ένζυμα του ηπατικού μικροσωμιακού συστήματος ανήκουν στην οικογένεια του Ρ 450 κυτοχρώματος (CYP 450), η οποία και είναι υπεύθυνη για το 75% περίπου του μεταβολισμού των φαρμάκων. Η οικογένεια αυτή αποτελείται από 7.700 περίπου μέλη και καθένα από αυτά έχει στόχο την εισαγωγή ενός οξυγόνου στο μόριο των λιποδιαλυτών φαρμάκων.
Ουσίες που διεγείρουν κάποια μικροσωμιακά ένζυμα αυξάνουν τον μεταβολισμό των αντιστοίχων φαρμάκων, μειώνοντας ταχύτερα τα επίπεδά τους στο αίμα, μειώνοντας έτσι και την ένταση και την διάρκεια της δράσης τους. Η δράση αυτή ονομάζεται «Επαγωγή» και η χαρακτηριστική ουσία που την προκαλεί είναι ο καπνός του τσιγάρου σε ορισμένα φάρμακα, όπως η Θεοφυλλίνη. Σε ασθενείς που πάσχουν από πνευμονική ανεπάρκεια και λαμβάνουν Θεοφυλλίνη σαν βρογχοδιασταλτικό, το κάπνισμα μειώνει τα επίπεδά της στα αίμα και χρειάζεται περισσότερο φάρμακο για το ίδιο φαρμακολογικό αποτέλεσμα. Οταν ο ασθενής αυτός διακόψει το κάπνισμα και διατηρήσει την ίδια δοσολογία, τότε πιθανόν να εμφανίσει παρενέργειες από την υπερδοσολογία.
Αντίθετα, ουσίες που μειώνουν την δράση των μικροσωμιακών ενζύμων, μειώνουν των μεταβολισμό κάποιων φαρμάκων και αυξάνουν την διάρκεια και την ένταση της δράσης τους στον οργανισμό. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται «Αναστολή». Τέτοιες ουσίες είναι το γκρέιπφρουτ, το περγαμόντο και άλλα.
Αλλά εκτός από τις εξωγενείς ουσίες που επιδρούν στην αύξηση ή την μείωση της δράσης των ενζύμων του μικροσωμιακού συστήματος, βασικό ρόλο παίζουν και τα γονίδια. Υπάρχουν άτομα τα οποία έχουν γονίδια που επιταχύνουν τον μεταβολισμό ορισμένων φαρμάκων και ονομάζονται «ταχείς μεταβολιστές» και άτομα με γονίδια που επιβραδύνουν τον μεταβολισμό και ονομάζονται «βραδείς μεταβολιστές». Λογικό είναι ότι σε κάθε μία από τις παραπάνω ομάδες η ιδανική δοσολογία είναι διαφορετική.
Τα ένζυμα της οικογένειας του κυτοχρώματος είναι πολλά, μερικά όμως απο αυτά συμμετέχουν περισσότερο στον μεταβολισμό των φαρμάκων. Ας δούμε κάποια από αυτά.
Οι πολυμορφισμοί του γονιδίου του CYP 2C19.
To ένζυμο αυτό μεταβολίζει αρκετά βαρβιτουρικά, αγχολυτικά φάρμακα και ιδιαίτερα τις πραζόλες. Οι τελευταίες χρησιμοποιούνται για την θεραπεία αλλά και την πρόληψη των ελκών του στομάχου. Σε μια μελέτη για την θεραπεία του έλκους του στομάχου με Ομεπραζόλη, βρέθηκε ότι το 52% των ασθενών παρουσίασαν πλήρη ίαση. Οταν όμως διαχωρίσθηκαν όλοι οι ασθενείς γονιδιακά ως προς το CYP 2C19, βρέθηκε ότι αυτοί οι οποίοι ήταν ομόζυγοι προς το CYP 2C19 γονίδιο, έγιναν 100% καλά, ενώ οι υπόλοιποι που ήταν ετερόζυγοι προς το CYP 2C19 γονίδιο έγιναν σε ποσοστό 30% καλά και ότι το τελικό θετικό 52% της μελέτης ήταν ο μέσος όρος των δύο αυτών ομάδων των ασθενών. Τα ευρήματα αυτά δείχνουν ότι όλες οι κλινικές μελέτες, που έχουν γίνει μέχρι σήμερα και μετρούν την δραστικότητα και τις παρενέργειες ενός φαρμάκου, έχουν αμφιλεγόμενα αποτελέσματα, αφού δεν στηρίζονται σε γενετικό διαχωρισμό των ασθενών που συμμετέχουν σε αυτές.
Οι πολυμορφισμοί του γονιδίου CYP 2D6
To ένζυμο αυτό συμμετέχει στον μεταβολισμό πολλών φαρμάκων όπως πχ αντιψυχωτικών, αντιαρρυθμικών, αναλγητικών και β-αναστολέων. Η συχνότητα των «βραδέων μεταβολιστών» στους λευκούς είναι 8-10%, ενώ στους Ιάπωνες 0,6-0,8%. Ενα φάρμακο που μεταβολίζεται από το CYP 2D6 είναι η κωδείνη η οποία μετατρέπεται σε μορφίνη, που εξασκεί και την αναλγητική δράση. Αρα το 10% των λευκών του ακροατηρίου δεν μπορεί να μεταβολίσει την κωδείνη και σε αυτούς το φάρμακο δεν έχει κάποια δράση. Αντίθετα όλοι οι Ιάπωνες έχουν ευαισθησία στην κωδείνη. Το συμπέρασμα είναι ότι η δραστικότητα των φαρμάκων εξαρτάται από την φυλή.
Τα παραδείγματα αυτά αποδεικνύουν ότι η αποτελεσματικότητα ενός φαρμάκου, δηλαδή η δραστικότητα και τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις του, εξαρτώνται από γονιδιακούς παράγοντες που ελέγχουν την φαρμακοδυναμική και φαρμακοκινητική του. Ας δούμε τώρα πως οι γονιδιακοί παράγοντες μπορούν να ελέγξουν και μια ομάδα ανεπιθυμήτων αντιδράσεων που ονομάζονται Ιδιοσυγκρασικές ή αντιδράσεις τύπου Β.
Το 1998 ανακοινώθηκε στο JAMA, ότι στις ΗΠΑ οι ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων που οδηγούν τους ασθενείς στο νοσοκομείο είναι περί τα 2,2 εκατομμύρια κάθε χρόνο και προκαλούν περί τους 100.000 θανάτους. Από αυτές το 10% περίπου δεν είναι προβλέψιμες, εξαρτώνται από τον κάθε ασθενή και δεν μπορούν να μελετηθούν σε καμμιά κλινική μελέτη.
Για πολλούς οι ιδιοσυγκρασικές παρενέργειες οφείλονται στην υπάρξη ή ανυπαρξία κάποιων γονιδίων που ελέγχουν την παραγωγή των αντιστοίχων ενζύμων. Ας θεωρήσουμε ότι κατά την διάρκεια των εκατομμυρίων ετών της εξέλιξης των ειδών και του ανθρώπου, αναπτύχθηκαν για την άμυνα τους κάποια εξουδετερωτικά ένζυμα έναντι των τοξικών ουσιών του περιβάλλοντος. Με αυτό τον τρόπο ο άνθρωπος κατόρθωσε να επιζήσει και να κατακλύσει την γη. Τον τελευταίο αιώνα, νέες ουσίες ανακαλύφθηκαν και χορηγήθηκαν στον άνθρωπο σαν φάρμακα, για τα οποία πολλοί από εμάς δεν έχουμε τα κατάλληλα εξουδετερωτικά ένζυμα διότι δεν προλάβαμε να αναπτύξουμε τα κατάλληλα γονίδια. Λογικό λοιπόν είναι ότι στο 10% περίπου των ανθρώπων κάποια φάρμακα θα προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες ιδιοσυγκρασικού τύπου. Εάν κατορθώσουμε με την φαρμακογενετική να προσδιορίσουμε ποιά ένζυμα χρειάζονται για τον μεταβολισμό κάθε φαρμάκου και δούμε εάν αυτά υπάρχουν ή όχι στον κάθε ασθενή μας, τότε με την κατάλληλη τροποποίηση της θεραπείας θα μειώσουμε τις ανεπιθύμητες ενέργειες, πολλές από τις οποίες είναι και θανατηφόρες.
Πως θα γίνεται η ιατρική του μέλλοντος
Με την άφιξη του ασθενούς στο ιατρείο, την λήψη του ιστορικού και την κλινική εξέταση, θα λαμβάνεται αίμα για προσδιορισμό του DNA. Τα αποτελέσματα θα εισάγονται στον ηλεκτρονικό υπολογιστή. Αρχικά θα καθορίζεται η διάγνωση και η πρόγνωση. Η εύρεση των παθολογικών γονιδίων και οι διάφοροι συνδυασμοί τους θα κατευθύνουν τον ιατρό αφ΄ ενός προς την πιθανότερη διάγνωση, αφ’ ετέρου θα δίδουν και μια ιδέα για την πρόγνωση της νόσου. Μετά θα καθορίζεται η θεραπεία. Θα επιλέγεται από ένα σύνολο φαρμάκων αυτό που είναι πιο πιθανό να δράσει αποτελεσματικά, ανάλογα με την φυλή, την εθνότητα, τις φαρμακοκινητικές και φαρμακοδυναμικές παραμέτρους του. Τέλος, η ανάλυση στον υπολογιστή θα μπορεί να προβλέψει και τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες, ιδιοσυγκρασικές και μη.
Πολλοί πιστεύουν ότι αυτό είναι το μέλλον της ιατρικής και η στροφή προς την εξατομικευμένη θεραπεία είναι η λύση η πιο απλή, η πιο φτηνή αλλά και αυτή που εξασφαλίζει την λιγότερη ταλαιπωρία του ασθενούς.
Ολες αυτές οι πληροφορίες θα μπορούν να υπάρχουν και αμέσως μετά την σύλληψη του ατόμου, με μια αμνιοκέντηση και προσδιορισμό του DNA στα κύτταρα του εμβρύου. Εάν το έμβρυο παρουσιάζει σύνολο παθολογικών γονιδίων πέρα του μέσου όρου, τότε θα διακόπτεται η κύηση. Εάν όλα είναι μέσα στα προαποφασισμένα πλαίσια τότε με την γέννησή του, θα λαμβάνει μια κάρτα, σαν πιστωτική κάρτα, που θα περιέχει ένα chip με όλες τις ιατρικές πληροφορίες σε γονιδιακή μορφή. Η κάρτα αυτή θα είναι χρήσιμη σε όλη την ζωή του, διότι κάθε φορά που παρουσιάζει κάποιο ιατρικό πρόβλημα και επισκέπτεται τον ανάλογο γιατρό, αυτός θα τοποθετεί την κάρτα του σε έναν αναγνώστη καρτών (card reader) και θα έχει όλες τις πληροφορίες που χρειάζεται. Στο τέλος της επίσκεψης, θα προσθέτει και τις νέες πληροφορίες που προέκυψαν από την παρούσα πάθηση, έτσι ώστε να είναι χρήσιμες για την επόμενη ιατρική επίσκεψη. Πρόκειται για την ιδανικότερη μορφή εξατομικευμένης ιατρικής.
Αυτό θα μπορούσε να είναι ένα ειδυλλιακό τοπίο για το μέλλον, όπου ο καθένας από εμάς θα ζούσε χωρίς ιατρικά προβλήματα
Είναι όμως έτσι τα πράγματα ή η Φαρμακογενετική μπορεί να δημιουργήσει νέα προβλήματα όπως: α) παραβίαση των ευαίσθητων προσωπικών δεδομένων και χρησιμοποίησή τους από μη ιατρούς, β) Ασύμμετρη κατανομή των προνομίων μεταξύ πλουσίων και πτωχών, γ) Χρησιμοποίηση των ευρημάτων του DNA για τον ρατσιστικό διαχωρισμό μεταξύ των διαφόρων φυλών και δ) Σύγκρουση συμφερόντων μεταξύ έρευνας και αγοράς.
Α) Η πιθανή παραβίαση των ευαίσθητων προσωπικών δεδομένων.
Τα αποτελέσματα του γονιδιακού ελέγχου μπορούν εύκολα να αναγνωστούν και από άλλα, μη αρμόδια πρόσωπα. Ενας ασφαλιστής θα προσφέρει μια ασφάλεια χρησιμοποιώντας όχι μόνο λογαριθμικούς πίνακες και καμπύλες επιβίωσης, αλλά σαφή ιατρικά δεδομένα εγγεγραμμένα στο DNA του ατόμου. Με αυτό τον τρόπο το ύψος και το είδος της ασφάλισης θα καθορίζεται ανάλογα με τον αριθμό των πιθανών πολυμορφισμών των παθολογικών γονιδίων.
Με αυτό τον τρόπο ιδιωτικοί ή κρατικοί ασφαλιστικοί οργανισμοί θα μπορούν να χρησιμοποιούν την γενετική για την αύξηση των κερδών τους σε βάρος των πολιτών.
Ένα άλλο πεδίο που θα δημιουργηθεί πρόβλημα με την εφαρμογή της φαρμακογενετικής, είναι το περιβάλλον της εργασίας. Το τμήμα προσωπικού μιας εταιρείας, ιδιωτικής ή δημόσιας, θα κάνει προσλήψεις αλλά και θα καθορίζει την εξέλιξη του υπαλλήλου, όχι μόνο ανάλογα με τις ικανότητές του αλλά και ανάλογα με τον ιατρικό του φάκελο, ο οποίος θα είναι πλέον εξαιρετικά ακριβής. Ηδη υπάρχει σε πολλές εταιρείες η νοοτροπία να γίνονται οι προσλήψεις ανάλογα με το φύλο του υποψήφιου υπαλλήλου και όχι ανάλογα με τα προσόντα του.
Το ίδιο μπορεί να συμβεί και για την χορήγηση δανείων από τις διάφορες τράπεζες. Εάν το ιατρικό ιστορικό δεν καλύπτει τον δανειοδότη ανάλογα με την διάρκεια του δανείου, ο δανειολήπτης δεν θα παίρνει δάνειο.
Τέλος και οι marketiers θα επωφελούνται από τον ιατρικό φάκελο ενός ατόμου διότι, γνωρίζοντας κατά κάποιον τρόπο το πιθανόν μέλλον του, θα προσπαθούν να καλύπτουν προκαταβολικά τις ανάγκες του.
Πολλοί πιστεύουν ότι για να αντιμετωπισθεί το παραπάνω πρόβλημα θα πρέπει να δημιουργηθεί αυστηρότατη νομοθεσία η οποία να μην παραβιάζεται από οποιονδήποτε, παρά μόνον από το άτομο που αφορούν τα στοιχεία και μετά από έγγραφη διαβεβαίωσή του. Αλλά και αυτή η λύση δεν είναι ασφαλής. Υπάρχει περίπτωση ο πατέρας ή η μητέρα κάποιου, για δικούς του λόγους, να επιτρέψει την ευρεία χρήση των στοιχείων αυτών. Η απόφασή τους όμως αυτή επηρεάζει και τα παιδιά τους τα οποία φέρουν πολλές παρόμοιες πληροφορίες και στο δικό τους DNA, που για δικούς τους λόγους, δεν θέλουν να δημοσιοποιηθούν.
Β) Τα ασύμμετρα πλεονεκτήματα της Φαρμακογενετικής μεταξύ πλουσίων και πτωχών.
Ο προσδιορισμός του DNA ενός ατόμου και όλων των παραλλαγών ή πολυμορφισμών των γονιδίων του είναι και θα είναι μια εργασία ιδιαίτερα δύσκολη, χρονοβόρα και δαπανηρή. Το κόστος θα πρέπει να είναι δυσβάστακτο για άτομα με μικρά και μεσαία εισοδήματα και δεν νομίζω ότι είναι σωστή η άποψη ότι μπορεί να το αναλάβει να το κάνει μια κρατική ασφάλεια, διότι η εξατομικευμένη ιατρική μπορεί να βοηθά στη μελλοντική μείωση του κόστους των υπηρεσιών υγείας αλλά οι κρατικές υπηρεσίες δεν φαίνονται ώριμες για να το καταλάβουν. Τα μέχρι σήμερα παραδείγματα από την προληπτική ιατρική μάλλον επιβεβαιώνουν την τελευταία φράση. Επομένως οι πλούσιοι, που ήδη αντιμετωπίζονται ιατρικά πολύ καλύτερα από τους πτωχούς, θα βελτιώσουν την θέση τους. Η ψαλίδα μεταξύ πτωχών και πλουσίων στον τομέα υγείας θα ανοίξει περισσότερο και τα ήδη υπάρχοντα κοινωνικά και ταξικά προβλήματα θα γίνουν μεγαλύτερα σε έναν πολύ ευαίσθητο τομέα.
Γ) Ο κοινωνικός διαχωρισμός μεταξύ εθνοτήτων και φυλών.
Η ευρεία εφαρμογή της φαρμακογενετικής, θα έχει σαν αποτέλεσμα την εύρεση περισσότερων ή λιγότερων παθολογικών γονιδίων σε ορισμένες φυλές. Με την χρόνια διατήρηση του φυλετικού μίσους για πολιτικούς και άλλους λόγους που υπήρχε, υπάρχει και θα υπάρξει στο μέλλον, θα δημιουργηθούν επιχειρήματα πολύ πιο σαφή από τα σημερινά για την ύπαρξη μιας καλύτερης φυλής από κάποιες άλλες. Εάν κάτι τέτοιο τον τελευταίο αιώνα δημιούργησε δεκάδες εκατομμύρια θύματα, μεταξύ των Γερμανών και των άλλων, και συνεχίζει να δημιουργεί μεταξύ των Αράβων και των άλλων, φαντασθείτε τι θα γίνει όταν μπορεί κάποιος να αποδείξει με σχετική σαφήνεια ότι υπάρχει πράγματι κάποια ανώτερη φυλή στην οποία θα πρέπει να υποτάσσονται όλες οι άλλες.
Δ) Η σύγκρουση των συμφερόντων μεταξύ έρευνας και αγοράς.
Η επιβίωση των φαρμακευτικών εταιρειών στηρίζεται στην πώληση φαρμάκων (blockbusters) που αντιμετωπίζουν μεγάλα ιατρικά προβλήματα, όπως είναι η χοληστερίνη, ο διαβήτης, το έλκος του στομάχου, η οστεοπόρωση κα. Τα ερευνητικά τους εργαστήρια έχουν στόχο την δημιουργία φαρμάκων που μπορούν να θεραπεύσουν πολλούς, έστω και σε διαφορετικό βαθμό τον καθένα. Οι επενδύσεις τους βασίζονται στο αξίωμα «ένα φάρμακο για όλους, είναι το αποδοτικότερο φάρμακο». Η Φαρμακογενετική αλλάζει τα δεδομένα. Κάθε φάρμακο πλέον έχει ένα συγκεκριμένο φάσμα και αφορά έναν συγκεκριμένο και μικρότερο αριθμό ασθενών που καθορίζεται γενετικά. Τα φάρμακα χάνουν την παγκοσμιοποίησή τους. Χρειάζονται πλέον κλινικές μελέτες για κάθε διαφορετική φυλή. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες εξαρτώνται και από τις γονιδιακές διαφορετικότητες και δεν θα πρέπει να προσδιορίζονται με γενικευμένο τρόπο. Οι διάφοροι οργανισμοί φαρμάκων, πιεζόμενοι από την ενημερωμένη κοινωνία θα ζητούν πλέον μελέτες για κάθε διαφορετική φυλή. Όλα αυτά αυξάνουν υπερβολικά το κόστος της έρευνας και μειώνουν το κέρδος των πωλήσεων. Με αυτά τα δεδομένα η εξέλιξη αυτή είναι σε βάρος των φαρμακευτικών εταιρειών.
Πολλά από τα προβλήματα που ήδη αναφέραμε πιθανόν να έχουν λύση, για άλλα η λύση θα είναι ιδιαίτερα δύσκολη, εάν υπάρχει.
Η εφαρμογή της Φαρμακογενετικής σε πρώτη ανάγνωση είναι πραγματικά κάτι το εξαιρετικό για όλους μας αλλά δυστυχώς είναι (όπως και οι άλλες μεγάλες ανακαλύψεις των τελευταίων δεκαετιών όπως π.χ. η ατομική ενέργεια και το Ιντερνετ) και πολύ επικίνδυνη.
Τελικά, το φιλοσοφικό απόφθεγμα της αρχαίας Ελλάδας «ουδέν κακόν αμιγές καλού» μετά από τη ραγδαία επιστημονική εξέλιξη των τελευταίων ετών που δεν συνοδεύεται όμως και από βελτίωση του χαρακτήρα των ανθρώπων, θα πρέπει να συμπληρωθεί με το σύγχρονο απόφθεγμα «ουδέν καλόν αμιγές κακού».