Η παθοφυσιολογία της Ινομυαλγίας. Νεότερες εξελίξεις. Δ. Καρόκης, Ρευματολόγος, (dkarokis@hotmail.com).
Οι ως τώρα γνωστές θεωρίες υποστηρίζουν την ύπαρξη ενός κεντρικού μηχανισμού υπεύθυνου για τα συμπτώματα της ινομυαλγίας. Πιστεύεται δηλαδή ότι το κεντρικό νευρικό σύστημα (ιδίως ο εγκέφαλος) ευαισθητοποιείται και αντιδρά με πόνο ακόμη και σε ερεθίσματα που δεν είναι επώδυνα (αλλοδυνία, υπεραλγησία), και ότι μια νεύρο-άνοσο-ενδοκρινική διαταραχή προκαλούσε αυτό το «σύνδρομο κεντρικής ευαισθητοποίησης». Έτσι, η φαρμακευτική αγωγή εστιάζεται ως τώρα στη χρήση φαρμάκων που δρούν κατά κύριο λόγο στο κεντρικό νευρικό σύστημα (αντικαταθλιπτικά, αγχολυτικά, αντιεπιληπτικά και κεντρικώς δρώντα αναλγητικά). Παρά τη φαρμακευτική αγωγή, πολλοί ασθενείς με ινομυαλγία δεν απαντούν στην θεραπεία και βιώνουν καθημερινά επεισόδια πόνου, δυσκαμψίας, αϋπνίας και γενικευμένης δυσλειτουργίας.
Νεώτερες μελέτες φαίνεται να ανατρέπουν αυτή τη θεωρία. Στο 50% των ινομυαλγικών ασθενών, τα συμπτώματα από το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (κόπωση, κατάθλιψη, διαταραχές ύπνου, κεντρική ευαισθητοποίηση, διάχυτα άλγη) θα θεωρούνται επιφαινόμενα (δευτερεύοντα συμπτώματα) μιας περιφερικής βλάβης των νεύρων. Ίσως στο μέλλον θα περιγράφονται δύο τύποι ινομυαλγίας σε σχέση με τον κυρίαρχο νευροφυσιολογικό μηχανισμό παραγωγής του πόνου και των άλλων συμπτωμάτων: ινομυαλγία περιφερικού τύπου (με κυρίαρχο στοιχείο την περιφερική νευροπάθεια) και ινομυαλγία κεντρικού τύπου (με κυρίαρχο στοιχείο το διαταραγμένο κατιόν σύστημα ενδογενούς αναλγησίας). Το νέο σενάριο δίνει ελπίδα σε εκατομμύρια ασθενείς, αφού έρευνες εστιάζουν τώρα σε νέου είδους προσεγγίσεις και θεραπείες.
Ερευνητές από το Γενικό νοσοκομείο της Μασαχουσέτης στη Βοστώνη (Oaklander και συν., Pain, 2013) δημοσίευσαν μελέτες που έδειχναν ότι το 41% των ασθενών με ινομυαλγία πάσχουν από ένα είδος νευροπάθειας, η οποία επηρεάζει τους μικρούς νευρικούς κλάδους που βρίσκονται στο δέρμα ή γύρω από τα αγγεία (small fiber polyneuropathy). Αυτό επιβεβαιώθηκε με βιοψίες δέρματος που έγιναν σε 25 ασθενείς με ινομυαλγία και συγκρίθηκαν με ομάδα ελέγχου 29 υγιών ατόμων. Η πάθηση των μικρών αυτών νεύρων ευαισθητοποιεί το περιφερικό νευρικό σύστημα στο σύνολο του. Η περιφέρεια στέλνει λανθασμένα και συνεχή σήματα στο κεντρικό νευρικό σύστημα, τα οποία ο ασθενής αντιλαμβάνεται ως πόνο ή/και γενικότερη δυσφορία. Ίσως η συγκεκριμένη νευρική περιφερική δυσλειτουργία να οφείλεται σε ανοσιακή δυσλειτουργία ή μια μη ειδική αυτοάνοση διαταραχή. Επιπρόσθετα το 50% των ασθενών με ινομυαλγία (ενώ ούτε ένας στην ομάδα ελέγχου) είχαν ενδείξεις απώλειας νευρικού ιστού. Τα ειδικά τεστ για τον έλεγχο της λειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος ήταν φυσιολογικά, γεγονός που δηλώνει τον περιφερικό (και όχι τον κεντρικό) χαρακτήρα του συνδρόμου.
Τα αποτελέσματα συμφωνούν με αυτά μιας δεύτερης, ανεξάρτητης ερευνητικής ομάδας (Uceyler et al, Brain, 2013), η οποία εξέτασε 25 ασθενείς με ινομυαλγία και εντόπισε στοιχεία περιφερικής νευροπάθειας (δομικές ανωμαλίες των μικρών νευρικών ινών και μείωση των αμύελων ινών σε δέρμα και υποδόριο). Αυτά τα ευρήματα δικαιολογούν την υπερβολική ευαισθησία (υπερπάθεια) των νευρικών ινών που νευρώνουν το δέρμα (αλγοδεκτικές σωματικές ίνες) και παράγουν πόνο και αίσθημα δυσκαμψίας στους ασθενείς με ινομυαλγία.
Μια τρίτη μελέτη δημοσιεύτηκε πρόσφατα (Caro et al, Arhtritis and Rheumayology, Aπρίλιος 2014), στην οποία οι συγγραφείς εξέτασαν με βιοψία δέρματος μηρού και γαστροκνημίας 41 ασθενείς με ινομυαλγία και 47 υγιείς, και βρήκαν ευρήματα απομυελινωτικής περιφερικής πολυνευροπάθειας μεγάλων ινών,αλλά και νευροπάθειας μικρών ινών του δέρματος, για την οποία πιθανολογούν ανοσολογικό μηχανισμό.
Ίσως στο μέλλον η ινομυαλγία να θεωρείται (τουλάχιστο για ένα ποσοστό των ασθενών) μια αυτοάνοση περιφερική μικρο-νευροπάθεια. Τα αίτια της ανοσιακής δυσλειτουργίας μπορεί να είναι πολλά: χρόνιο στρες, χρόνιες φλεγμονές, επιθετικές λοιμώξεις, έκθεση σε τοξικό ή μεταβολικό στρες, γενετική προδιάθεση κ.ο.κ. Σύμφωνα με τους συγγραφείς των άρθρων, μερικά ειδικά διαγνωστικά τέστ ( για τη διάγνωση της πολυνευροπάθειας) και ίσως βιοψία δέρματος να θέτουν στο μέλλον τη διάγνωση (που θα είναι βασισμένη σε αντικειμενικά ευρήματα) και παράλληλα να επιδεικνύουν την κατάλληλη θεραπεία.
Αν η θεωρία αυτή για την αιτιοπαθογένεια της ινομυαλγίας αποδειχτεί αληθινή με παραιτέρω μελέτες, αλλάζουν τελείως τα δεδομένα που είχαμε μέχρι σήμερα. Θα πρέπει να θεωρήσουμε ότι τα φάρμακα με τα οποία μέχρι σήμερα υποστηρίζαμε τους ασθενείς μας (ένα ποσοστό τουλάχιστον) ήταν «μη ειδικά» και ανεπαρκή, επηρέαζαν έναν μόνο παράγοντα του συνδρόμου (δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος) και θα πρέπει να δοκιμαστούν νέες θεραπείες (ίσως και διαγνωστικά tests).
Βιβλιογραφία
AL Oaklander, ZD Herzog, HM Downs, M Klein, Objective evidence that small-fiber polyneuropathy underlies some illnesses currently labeled as fibromyalgia, Pain, 154;11:2310-2316, Nov. 2013.
Üçeyler N, Zeller D, Kahn AK, Kewenig S, Kittel-Schneider S, Schmid A, Casanova-Molla J, Reiners K, Sommer C. Small fibre pathology in patients with fibromyalgia syndrome. Brain. 2013 Jun;136(Pt 6):1857-67.
Caro XJ, Winter EF. Evidence of abnormal epidermal nerve fiber density in fibromyalgia: Clinical and immunologic implications. Arthritis Rheumatol. 2014 Apr 9. doi: 10.1002/art.38662. [Epub ahead of print]