H θεραπεία της υπερουριχαιμίας! Έχει κίνδυνον η ακαιρία μέγαν!
Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος.

Τα τελευταία 4-5 χρόνια, η προσέγγιση της υπερουριχαιμίας και της ουρικής αρθρίτιδας, από ειδικούς γιατρους και μη, έχει αλλάξει. Το θέμα της αντιμετώπισης των κρίσεων της ουρικής αρθρίτιδας έχει υποβαθμισθεί, ενώ αρχίζει να επικρατεί η άποψη ότι η υπερουριχαιμία αυτή καθ’ εαυτή αποτελεί το πρόβλημα. Πράγματι, σύμφωνα με αλλεπάλληλες σύγχρονες βιβλιογραφικές αναφορές, η υπερουριχαιμία συνδέεται με την αύξηση του κινδύνου για νεφρική ανεπάρκεια, υπέρταση, καρδιαγγειακά νοσήματα, σακχαρώδη διαβήτη κ.ά., σε ποσοστά που ξεπερνούν το 25% και ανέρχονται μέχρι και 70%, ανάλογα με το επίπεδο της υπερουριχαιμίας. Επομένως, το να συνεχίζουμε να εστιαζόμαστε θεραπευτικά σε μια εκδήλωση, την ουρική αρθρίτιδα, που αποτελεί εύκολα θεραπεύσιμη αλλά και αυτοπεριοριζόμενη νόσο, είναι μάλλον υπερβολή. Ο στόχος μας είναι πλέον η μείωση της υπερουριχαιμίας, που θα έχει σαν αποτέλεσμα  την αντιμετώπιση των άλλων σοβαρών συννοσηροτήτων της ουρικής νόσου αλλά και της ουρικής αρθρίτιδας (Chang-Fu et al., Rheumatology 2010; 49(1):141-146).
Μέχρι πριν μερικά χρόνια αλλά ακόμη και στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας, προ μηνός, τα ουρικοστατικά φάρμακα, όπως η αλλοπουρινόλη και η φεμπουξοστάτη, συστήνεται να χορηγούνται σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας, ουρικοί τόφοι, νεφρικοί λίθοι, για θεραπεία σε σύνδρομο λύσης όγκου και χρόνιο αλκοολισμό. Όσον αφορά το επίπεδο της απλής ασυμπτωματικής υπερουριχαιμίας, που θα δικαιολογεί την χορήγηση ουρικοστατικού φαρμάκου, οι σοφοί των κατευθυντηρίων οδηγιών δεν είναι τόσο σαφείς. Μερικοί (οι παλαιότεροι) συστήνουν τα 11 mg ενώ άλλοι είναι πιο συντηρητικοί και δέχονται και  τα 9 mg (Jordan KM et al., Rheumatology 2007;46:1372-1374).
Η προσωπική μου άποψη είναι ότι η προσέγγιση αυτή είναι τελείως λάθος για τους εξής λόγους:
1) Η ουρική νόσος είναι μια μεταβολική πάθηση, που εξελίσσεται με την πάροδο του χρόνου. Το ουρικό οξύ αθροίζεται προοδευτικά στους διάφορους ιστούς του σώματος και προκαλεί βλάβες στα διάφορα όργανα, οι οποίες εξελίσσονται σε νεφρική ανεπάρκεια, καρδιαγγειακή νόσο, υπέρταση, νεφρολιθίαση, σακχαρώδη διαβήτη κα. Το να περιμένουμε πότε θα γίνει η πρώτη κρίση ουρικής αρθρίτιδας ή πότε θα διαπιστώσουμε «ιδίοις όμμασι» τους αρθρικούς τόφους για να βάλουμε θεραπεία, νομίζω είναι μία κακή ιατρική πρακτική. Θα έλεγα μάλιστα  και ελαφρώς ανόητη, αφού με αυτόν το τρόπο η πρόληψη  αρχίζει από την στιγμή που έχουν εγκατασταθεί οι βλάβες και όχι νωρίτερα, παρ’ όλο που αυτό είναι δυνατόν (Iseki et al.,Hypertens Res 2001:24:691-697).
2) Η παρουσία ουρικών τόφων που διαπιστώνεται μόνον με την κλινική εξέταση είναι μια άλλη αστοχία. Είναι γνωστό ότι μπορούν να υπάρχουν τόφοι, μικρού ή μεσαίου μεγέθους, που να προκαλούν βλάβες σε πολλά εσωτερικά όργανα, ακόμη και στις αρθρώσεις, που να μην είναι ορατοί, όπως απέδειξε μια πρόσφατη μελέτη, στην οποία χρησιμοποιήθηκε σαν διαγνωστικό όργανο το υπερηχογράφημα (De Miguel E et al., Ann Rheum Dis. 2012;71(1):157-8).
3) Από την στιγμή που οι κατευθυντήριες οδηγίες επιμένουν ότι ο στόχος της οποιασδήποτε θεραπείας είναι η σταθεροποίηση του ουρικού οξέος του αίματος κάτω των 6 mg, και για τους Βρεττανούς, κάτω των 5 mg, δεν μπορώ να καταλάβω γιατί θα πρέπει να αφήσουμε έναν ασθενή για χρόνια στα 8 mg, επειδή είχε την ατυχία να μην κάνει κρίση ουρικής αρθρίτιδας ή κάποιον ορατό τόφο και όταν γνωρίζουμε μάλιστα ότι έτσι καταστρέφονται προοδευτικά τα νεφρά του (ACR, Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1431–1446)..
4) Μπορώ να καταλάβω τους παλαιότερους γιατρούς να διστάζουν να βάλουν χρόνια θεραπεία για να αντιμετωπίσουν μια απλή ουρική αρθρίτιδα, που τις περισσότερες φορές θα γινόνταν καλά ή από μόνη της ή με λίγο κολχικίνη, για δύο κυρίως λόγους: 1) Η αλλοπουρινόλη, που θα χορηγούσανε τότε, σε ένα ποσοστό 2-3%, μπορούσε να κάνει και θανατηφόρα αλλεργική αντίδραση και 2) Οι σοβαρές επιπλοκές της υπερουριχαιμίας στα νεφρά, την καρδιά και άλλού ήταν άγνωστες. Αλλά τώρα με την φεμπουξοστάτη που δεν κάνει αλλεργίες και όλα τα καινούργια ευρήματα που δείχνουν σαφή αύξηση της θνητότητας στην χρόνια υπερουριχαιμία δεν καταλαβαίνω γιατί να διστάζουν να δώσουν θεραπεία οι νέοι γιατροί;
Υπάρχουν και άλλες, λιγότερο εντυπωσιακές, διαφωνίες με την άποψη που διατυπώνεται στις κατευθυντήριες οδηγίες για το πότε πρέπει να αρχίσουμε να θεραπεύουμε μια υπερουριχαιμία, αλλά δεν θέλω να κουράσω παραθέτοντας μια σειρά βιβλιογραφικών αναφορών. Θα ήθελα όμως να πώ ότι, ένα άτομο, που διαπιστώθηκε τυχαία να έχει ουρικό οξύ 7,5 mg και πάνω και μετά από μια τρίμηνη τουλάχιστον δίαιτα το ουρικό του οξύ δεν έχει μειωθεί κάτω των 6 mg, θα πρέπει να λάβει θεραπεία με ουρικοστατικό φάρμακο μέχρι να επιτευχθεί ο επιδιωκόμενος στόχος. Οποιαδήποτε άλλη αντίδραση του γιατρού προς τον ασθενή του τύπου, «άσε να σε ξαναδώ σε μερικούς μήνες, κάνε και κανένα ουρικό οξύ και βλέπουμε», μου θυμίζει την παροιμία, «όποιος δεν θέλει να ζυμώσει, 10 μέρες κοσκινίζει».
Πριν πολλά χρόνια, ο Πλούταρχος έγραψε: «Εχει κίνδυνον η ακαιρία μέγαν», δηλαδή, «είναι πολύ επικίνδυνο να μην δράσεις στην κατάλληλη στιγμή» μήπως η φράση αυτή μας αφορά όλους στην εξάσκηση της καθημερινής ιατρικής μας;;;