Μη φαρμακευτική θεραπεία της ουρικής νόσου και πότε αρχίζουμε την φαρμακευτική θεραπεία
Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, ρευματολόγος
Στόχος της θεραπείας της χρόνιας υπερουριχαιμίας είναι να μειωθεί η συγκέντρωση του ουρικού οξέος του αίματος κάτω από 6,0 mg/dL (0,36, mmol/l) για 2 κυρίως λόγους: 1) Η συγκέντρωση αυτή είναι πολύ κάτω του 6,8 mg/dL, που θεωρητικά μπορεί το ουρικό οξύ να δημιουργήσει κρυστάλλους, στη θερμοκρασία του σώματος και να κατακαθίσει στους ιστούς και τις αρθρώσεις προκαλώντας προβλήματα και 2) Η διατήρηση της συγκέντρωσης του ουρικού οξέος στο αίμα χρονίως σε αυτά τα χαμηλά επίπεδα, επιτρέπει την συνεχή μετακίνηση του αποθηκεμένου ουρικού οξέος από τους ιστούς και τις αρθρώσεις στη δεξαμενή της αιματικής κυκλοφορίας και από εκεί στα νεφρά για να αποβληθεί. H διαδικασία αυτή βασίζεται στην αρχή του Le Chatelier η οποία πρεσβεύει ότι «εάν σε ένα χημικό σύστημα σε ισορροπία συμβεί μια μεταβολή που έχει σχέση με την συγκέντρωση των συστατικών του, τότε το σύστημα προσπαθεί να διορθώσει την μεταβολή για να επιτύχει μια καινούργια ισορροπία». Εάν κατορθώσουμε να σταθεροποιήσουμε αυτή την συνεχή μετακίνηση στη περίπτωση της χρόνιας υπερουριχαιμίας, τότε μειώνεται προοδευτικά και το μέγεθος των ουρικών τόφων μέχρι να εξαλειφθούν ολοκληρωτικά (Perez-Ruiz F et al., Arthritis and Rheum 2001;47:356-360).
Επομένως η θεραπεία της υπερουριχαιμίας είναι μια θεραπεία με συγκεκριμένο στόχο (treat to target) και ο στόχος για την EULAR είναι το 6,0 mg/dL, ενώ για την Βρετανική εταιρεία Ρευματολογίας το 5 mg/dL (Jordan KM et al., Rheumatology 2007;46:1372-1374).
Μη φαρμακευτική θεραπεία
Δίαιτα και αλλαγή του τρόπου ζωής
Θα πρέπει εάν ο ασθενής είναι παχύσαρκος να συστήσουμε να κάνει δίαιτα ώστε να χάσει κάποια κιλά. Σε μια μικρή πιλοτική μελέτη σε 13 άνδρες με ουρική αρθρίτιδα η σωστή δίαιτα προκάλεσε μείωση κατά 17% της υπερουριχαιμίας όπως και την μείωση των κρίσεων ουρικής αρθρίτιδας (Cannella AC, Mikuls TR. Am J Manag Care. 2005;11(15 suppl):S451-S458).
Οι ασθενείς με υπερουριχαιμία θα πρέπει να διακόψουν ή να μειώσουν σημαντικά:
1) Την λήψη τροφών που περιέχουν ερυθρό κρέας και θαλασσινά. Σε μία σχετική προοπτική μελέτη ευρέθει ότι η υπερβολική λήψη των τροφών αυτών προκαλεί σε ποσοστό από 41% έως 51% ουρική αρθρίτιδα. Αντίθετα η αυξημένη κατανάλωση γαλακτοκομικών προϊόντων, που είναι πλούσια σε πρωτεϊνες αλλά περιέχουν πολύ μικρές ποσότητες DNA και RNA (πηγές πουρινών) και δεν περιέχουν και λιπαρά μειώνουν την συχνότητα της υπερουριχαιμίας κατά 44%. Η λήψη λαχανικών πλουσίων σε πουρίνες ή η δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεϊνες δεν συσχετίστηκαν σημαντικά από μόνες τους με την εκδήλωση ουρικής αρθρίτιδας (Choi HK et al., N Engl J Med 2004;350(11):1093-1103).
2) Τα αναψυκτικά. Μια μελέτη έδειξε ότι άνδρες που καταναλώνουν 2 ή περισσότερα ζαχαρούχα αναψυκτικά την ημέρα έχουν 85% μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης ουρικής αρθρίτιδας από αυτούς που πίνουν λιγότερο από 1 τον μήνα. Πιστεύεται ότι αυτό οφείλεται στο ότι τα αναψυκτικά αυτά περιέχουν μεγάλες ποσότητες από σιρόπι αραβόσιτου υψηλής περιεκτικότητας σε φρουκτόζη, συνηθισμένου γλυκαντικού που προκαλεί υπερουριχαιμία μικτού τύπου.
Η αύξηση της παραγωγής του ουρικού οξέος σε αυτές τις περιπτώσεις οφείλεται συνήθως σε παρέμβαση ενός προϊόντος του μεταβολισμού της φρουκτόζης στο μεταβολισμό των πουρινών. Η παρέμβαση αυτή έχει διπλή εξέλιξη, αφενός αυξάνει την μετατροπή του ΑΤΡ σε ινοσίνη και αφετέρου αυξάνει ταυτόχρονα και την σύνθεση των πουρινών.
Η μείωση της αποβολής του ουρικού οξέος από τα νεφρά συμβαίνει διότι η φρουκτόζη παρεμβαίνει στη δράση της πρωτεΐνης μεταφοράς και αποβολής SLC2A9 και την αναστέλλει. Την κατάσταση αυτή την ενισχύουν οι πολλοί πολυμορφισμοί που υφίσταται αυτή καθαυτή η SLC2A9 ιδιαίτερα σε άτομα που έχουν προδιάθεση για υπερουριχαιμία ή/και ουρική αρθρίτιδα ( (Choi HK et al., BMJ 2008;336:309-312).
3) Το οινόπνευμα. Η υπερουριχαιμία από υπερβολική λήψη οινοπνεύματος είναι μικτού τύπου και οφείλεται σε ένα μηχανισμό αρκετά πολύπλοκο. Οσον αφορά κατ’ αρχήν την αύξηση της παραγωγής του ουρικού οξέος. Φαίνεται ότι το οινόπνευμα αυξάνει την πρωτογενή παραγωγή του ουρικού οξέος διότι αυξάνει τις συγκεντρώσεις στο πλάσμα της ξανθίνης και υποξανθίνης. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την ενίσχυση του καταβολισμού των πουρινών (ίσως και σαν αναστολέας της δευδρογενάσης της ξανθίνης). Η πρόσληψη μπύρας ενισχύει τον παραπάνω μηχανισμό με το οινόπνευμα που περιέχει, ενώ παράλληλα επειδή η μπύρα είναι προϊόν ζύμωσης, περιέχει και μεγάλες ποσότητες πουρινών. Οσον αφορά την μειωμένη αποβολή του ουρικού οξέος από τα νεφρά: το οινόπνευμα αυξάνει την παραγωγή του γαλακτικού οξέος και προκαλεί γαλακτική οξέωση, αύξηση της οξύτητας των ούρων, μειώνοντας με αυτόν τον τρόπο την αποβολή του ουρικού οξέος από τα νεφρά από ανταγωνισμό με άλλα ανιόντα. Η μείωση της αποβολής ενισχύεται από την συνυπάρχουσα χρόνια αφυδάτωση και πιθανώς και την κλινική κετοοξέωση. (Choi HK et al., Lancet 2004;363(9417):1277-1281).
Μια σχετική μελέτη αποκάλυψε την άμεση σχέση του οινοπνεύματος με την υπερουριχαιμία. Καθημερινή κατανάλωση οινοπνεύματος από 10-14,9 γρ. αυξάνει τον κίνδυνο ουρικής αρθρίτιδας κατά 32%. Καθημερινή κατανάλωση οινοπνεύματος από 15 έως 29,9 γρ, 30-40,9 και 50 και πάνω αυξάνει τον κίνδυνο αντίστοιχα σε 49%, 96% και 153%. Φυσικά η κατανάλωση μπύρας πολλαπλασιάζει τους παραπάνω κινδύνους, ενώ αντίθετα το απλό κρασί σε μικρές ποσότητες δεν προκαλεί προβλήματα (Choi HK, et al., Lancet. 2004;363:1277-81).
Ο Ιπποκράτης έλεγε ότι το κρασί, αν χρησιμοποιηθεί κατάλληλα και με μέτρο, ανάλογα με τον άνθρωπο, είναι άριστο τόσο για την υγεία, όσο και για την αρρώστια.
4) Υπάρχουν όμως και τροφές που μειώνουν την υπερουριχαιμία όπως ο καφές, τα γαλακτερά (που ήδη αναφέρθηκαν) τα κεράσια τα οποία μειώνουν την ένταση και την συχνότητα των κρίσεων ουρικής αρθρίτιδας, δρώντας με μικτό τρόπο, τόσο στην παραγωγή (μειώνουν), όσο και στην απέκκριση (αυξάνουν) του ουρικού οξέος, ενώ ταυτόχρονα έχουν αντιφλεγμονώδη δράση λόγω των ανθοκινινών που περιέχουν (Yuqing Zhang et al., Arthritis & Rheumatism;64(12):4004-4011,2012) και η χορήγηση της βιταμίνης C. H τελευταία μάλιστα σε μια μελέτη που χορηγήθηκε σε δόση 500 mg/ημέρα για 2 μήνες μείωσε το ουρικό οξύ κατά μέσον όρο 0,5 mg/dL (Huang HY et al., Arthritis Rheum. 2005;52(6):1843-7).Το αποτέλεσμα αυτό δεν είναι σταθερό, διότι σε μία ανοικτή μελέτη σε 20 ασθενείς που έπασχαν από ουρική αρθρίτιδα και έλαβαν 500 mg βιταμίνης C την ημέρα, δεν παρατηρήθηκε σημαντική μείωση του ουρικού οξέος του αίματός τους. Ισως η υποουριχαιμική δράση της βιταμίνης C να αφορά άτομα με απλή υπερουριχαιμία και όχι με ουρική αρθρίτιδα (Stamp L., et al, Arthritis Rheum.2013;DOI:10.102/102/art.37925). To πράσινο τσάϊ σαν αφέψημα, είχε προταθεί παλαιότερα ότι μπορεί να μειώσει την υπερουριχαιμία, νεότερη μελέτη δείχνει ότι το αποτέλεσμά του δεν είναι σταθερό (Kanon Jatuworapruk, et al.J Clin Rheumatol. 2014;20(6):310-313.
Δυστυχώς κάτω από το 20% των ασθενών ακολουθούν τις συμβουλές του ιατρού τους για αλλαγή του lifestyle τους και θα πρέπει εδώ εμείς οι γιατροί να κάνουμε κάποια προσπάθεια (Levinger et al.,Ann Intern Med. 2001;135:386-391).
Σε τελική ανάλυση όμως εάν εφαρμόσουμε κατά γράμμα όλα τα ανωτέρω, η τελική μείωση του ουρικού οξέος στο αίμα δεν θα είναι περισσότερο από 10%, (1mg/dL) άρα την πραγματική λύση την προσφέρει η φαρμακοθεραπεία (Sundy JS. Curr Opin Rheumatol 2010;188-93).
Η δίαιτα στη ουρική νόσο σύμφωνα με μια καινούργια μελέτη είναι φιλολογία χωρίς ουσία Διότι η γνώση, ότι η αποφυγή οποιαδήποτε τροφής, όσο αυστηρή και να είναι δεν μειώνει το ουρικό οξύ στον οργανισμό περισσότερο από 10%. οδηγεί στο συμπέρασμα ότι σε ένα άτομο με ουρικό οξύ πάνω από 7,5 mg/dl, είναι αδύνατον κάποιος, μόνο με την δίαιτα, να επιτύχει τον θεραπευτικό στόχο του «κάτω του 6 mg/dl ή του 5 mg/dl κατά τους αγγλοσάξωνες»άρα σε αυτές τις περιπτώσεις τα φάρμακα είναι απαραίτητα.
Οι ασθενείς όμως επειδή φοβούνται τα φάρμακα, εστιάζονται ή κατά το λαϊκότερο «κολλάνε» στη δίαιτα και απέχουν από την φαρμακοθεραπεία. Επειδή μάλιστα η δίαιτα είναι αφενός μπερδεμένη, αφετέρου ουδέποτε διαρκεί πέραν του τριμήνου, οι ασθενείς ουδέποτε θεραπεύονται όπως πρέπει. Σαν τελικό αποτέλεσμα έχουμε ασθενείς με χρόνια ουρική νόσο, οι οποίοι αναπτύσσουν προοδευτικά σοβαρές συννοσηρότητες από την καρδιά, τα νεφρά, το ήπαρ και αλλού και από αυτές τελικά πεθαίνουν.
Η πρόταση λοιπόν από αρκετούς ερευνητές, που ασχολούνται με την ουρική νόσο, είναι ότι κατά τη διάρκεια της ιατρικής επίσκεψης, ο ιατρός θα πρέπει να εστιάζεται στην φαρμακευτική θεραπεία, την χρησιμότητα της οποίας πρέπει να υπερτονίζει στον ασθενή του και λιγότερο έως καθόλου στην δίαιτα.
Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ποτέ, ότι στις παθήσεις που δεν προκαλούν συνεχή ενοχλήματα, αλλά εκδηλώνονται μόνο με κρίσεις, όπως η ουρική νόσος, η συμμόρφωση των ασθενών στην μεν φαρμακευτική θεραπεία είναι μικρή, στην δε αλλαγή των διατροφικών συνηθειών ελάχιστη (An Update on Managing Gout (With an Occasional Side of Steak?). Medscape. Nov 20, 2015).
Φαρμακευτική αγωγή των συννοσηροτήτων
1) Αντιυπερτασικά. Ουρική αρθρίτιδα και υπέρταση είναι δύο νόσοι που συνυπάρχουν εξαιρετικά συχνά. Σύμφωνα με μια πολύ πρόσφατη μελέτη το 74% των ασθενών με ουρική αρθρίτιδα έχουν ταυτόχρονα και υπέρταση. Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι μπορεί η μια νόσος να καταλήξει στην άλλη αλλά υπάρχουν και μερικοί που πιστεύουν ότι η υπέρταση αναπτύσσεται ανεξάρτητα από την ουρική αρθρίτιδα.
Η σχέση των αντιυπερτασικών διουρητικών φαρμάκων με την ουρική αρθρίτιδα είναι γνωστή και επιβεβαιώνεται σε καινούργιες μελέτες. Η ένδειξη ότι ακόμη και οι β αποκλειστές μπορούν να προκαλέσουν υπερουριχαιμία έχει τεθεί από μερικές μελέτες. Για τα υπόλοιπα όμως αντιυπερτασικά φάρμακα δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία.
Σε μία επιδημιολογική μελέτη στη Μεγάλη Βρετανία, που αφορούσε 24768 ασθενείς με πρόσφατη ουρική αρθρίτιδα, αναζητήθηκε η σχέση όλων των γνωστών αντιυπερτασικών φαρμάκων και της ουρικής αρθρίτιδας αφού αποκλείστηκαν όλοι οι άλλοι παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν υπερουριχαιμία όπως παχυσαρκία, ηλικία, ισχαιμική καρδιοπάθεια, υπερλιπιδαιμία, νεφρική ανεπάρκεια κά. Τα αποτελέσματα ήταν τα εξής:
1) Η χρήση των διουρητικών, των β αποκλειστών, των ΑΜΕΑ και των φαρμάκων που αποκλείουν τον υποδοχέα της αγγειοτενσίνης ΙΙ, εκτός του losartan συνδέεται με αύξηση του κινδύνου δημιουργίας ουρικής αρθρίτιδας. Για τα διουρητικά ο κίνδυνος είναι 6 περιπτώσεις σε 1000 ανθρωπο-έτη και για τα υπόλοιπα 2 περιπτώσεις ανά 1000 ανθρωπο-έτη
2) Ο κίνδυνος μεγαλώνει όσο αυξάνει η δοσολογία και η διάρκεια χορήγησης
3) Αντίθετα η χορήγηση αναστολέων των διαύλων του ασβεστίου δεν προκαλεί αύξηση του κινδύνου για ουρική αρθρίτιδα.
Φαίνεται ακόμη από μελέτες ότι το losartan έχει ουρικοδιουρητική ενέργεια αντίστοιχη της προβενεσίδης και μπορεί να μειώσει και το ουρικό οξύ του αίματος κατά 25%. Η δράση αυτή αφορά μόνο το φάρμακο αυτό και δεν είναι δράση κοινή (class effect) με τους άλλους αποκλειστές του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης ΙΙ.
Η υπερουριχαιμική δράση των διουρητικών οφείλεται στην δυνατότητα που έχουν δρώντας στο εγγύς σωληνάριο του νεφρώνα να αυξάνουν την επαναρρόφηση του ουρικού οξέος στο αίμα μειώνοντας την αποβολή του.
Ο λόγος που οι β-αποκλειστές αυξάνουν το ουρικό οξύ στο αίμα είναι άγνωστος.
Από πρακτικής πλευράς η εργασία αυτή δείχνει καθαρά ότι εάν έχουμε υπερτασικό ασθενή με υπερουριχαιμία οποιασδήποτε αιτιολογίας καλόν είναι να χορηγούμε για την αντιμετώπισή της υπέρτασής του κάποιον αναστολέα των διαύλων ασβεστίου, εάν θέλουμε να μην αυξήσουμε τον κίνδυνο δημιουργίας ουρικής αρθρίτιδας ή Λοζαρτάνη (Choi ΗΚ et al.,BMJ. 2012 Jan 12;344:d8190. doi: 10.1136/bmj.d8190.
2) Ασπιρίνη. Οι μικρές δόσεις ασπιρίνης, όπως αυτές που λαμβάνονται για την πρόληψη καρδιαγγειακών βλαβών, αυξάνουν την υπερουριχαιμία αντίθετα οι μεγάλες προκαλούν ουρικοδιούρηση (Zhang Y. et al., Ann Rheum Dis. 2014 Feb;73(2):385-90).
3) Αλλα φάρμακα. Διάφορα φάρμακα όπως η κυκλοσπορίνη, το νικοτινικό οξύ, τα κυτταροτοξικά και άλλα που δημιουργούν διαταραχές των ιόντων στην περιοχή των νεφρικών σωληνάριων παρεμποδίζουν την τελική αποβολή του ουρικού οξέος και προκαλούν υπερουριχαιμία (Marcen R. Et al., Transpl Int 1992;5(Suppl1):S81-83).
Οσον αφορά την Κυκλοσπορίνη το φάρμακο αυτό μειώνει την αποβολή του ουρικού οξέος δρώντας στα νεφρικά σωληνάρια, προκαλώντας ενδιάμεση νεφροπάθεια και μείωση της σπειραματικής διήθησης. Η συχνότητα εμφάνισης υπερουριχαιμίας σε χρόνια θεραπεία με κυκλοσπορίνη μετά από μεταμόσχευση ανέρχεται στο 70-80% των περιπτώσεων και ουρική αρθρίτιδα αναπτύσσεται στο 8-13% των ασθενών (Bieber et al., Arthritis Rheum 2004;50(8):2400-2414).
Αντίθετα το Τακρόλιμους δεν εμφανίζει τόσο μεγάλη συχνότητα υπερουριχαιμίας.
Τέλος εάν ο ασθενής μας πάσχει από υπερλιπιδαιμία και υπερουριχαιμία καλόν είναι να τον θεραπεύουμε με φιμπράτες που έχουν και ελαφρό υποουριχαιμικό αποτέλεσμα (Bieber et al., Arthritis Rheum 2004;50(8):2400-2414).
Πότε αρχίζουμε την φαρμακευτική θεραπεία σε μια υπερουριχαιμία
Γίνεται μεγάλη συζήτηση για το πότε θα πρέπει κάποιος να ξεκινά την θεραπεία της υπερουριχαιμίας. Παλαιότερα πιστεύανε, αλλά και πολλοί πιστεύουν ακόμη, ότι για να αρχίσει κάποιος θεραπεία θα πρέπει το ουρικό οξύ του αίματός του να είναι περισσότερο από 9 mg/dL ή ο ασθενής να έχει υποστεί τουλάχιστον μία κρίση ουρικής αρθρίτιδας, ή να έχει δημιουργήσει ουρικούς λίθους ή να είναι αλκοολικός ή να παρουσιάζει τόφους. Η άποψη αυτή διαμορφώθηκε για δυο κυρίως λόγους: 1) Ο κίνδυνος της εμφάνισης μιας θανατηφόρου ανεπιθύμητης ενέργειας από την αλλοπουρινόλη που κυμαίνεται γύρω στο 3%, είναι πολύ μεγαλύτερος από το όφελος της θεραπείας μιας ασυμπτωματικής χρόνιας υπερουριχαιμίας και 2) από την άγνοια της επικινδυνότητας της χρόνιας υπερουριχαιμίας. Το τελευταίο όμως χρονικό διάστημα μετά από την ανακάλυψη των πολλών και σοβαρών συννοσηροτήτων της χρόνιας υπερουριχαιμίας (καρδιαγγειακά νοσήματα, υπέρταση, ΧΝΑ, διαβήτης κα) και την ανεύρεση ουρικών τόφων με υπερήχους στις αρθρώσεις, που ήταν άγνωστοι και κλινικά αόρατοι στον πάσχοντα και τον γιατρό του, άρχισε να διαμορφώνεται η άποψη ότι η θεραπεία θα πρέπει να αρχίζει όσο το δυνατό πιο σύντομα, έτσι ώστε αφενός να προλαμβάνονται βλάβες από την χρόνια υπερουριχαιμία στα αγγεία, τα νεφρά και αλλού και αφετέρου να αποφεύγεται η χρόνια κατακρήμνιση κρυστάλλων του ουρικού μονονατρίου στους ιστούς, τα νεφρά με την δημιουργία ουρικολίθων και τις αρθρώσεις.
Για την ενίσχυση αυτών των απόψεων θα αναφέρουμε δύο χαρακτηριστικές μελέτες από τις πολλές που υπάρχουν.
Σε μία τυχαιοποιημένη, διασταυρούμενη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη ερευνήθηκε η πιθανότητα η χορήγηση αλλοπουρινόλης να μειώνει την αρτηριακή πίεση. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι στους περισσότερους από τους 30 ασθενείς η διόρθωση της υπερουριχαιμίας βελτίωσε την υπέρταση τους (Feig DI, et al. JAMA. 2008;300:924-932).
Ακόμη μια πρόσφατη μελέτη αποκάλυψε με την χρησιμοποίηση υπερήχων, ουρικούς τόφους σε 11 από 26 ασθενείς που είχαν ασυμπτωματική υπερουριχαιμία για 2-28 χρόνια (ΜΟ=6,2 χρόνια). Οι τόφοι αυτοί μικρού μεγέθους βρέθηκαν στα γόνατα (9 ασθενείς) και στην 1η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση (6 ασθενείς). Τα ευρήματα αυτά άλλαξαν την υπάρχουσα εντύπωση ότι η ασυμπτωματική υπερουριχαιμία είναι τόσο αθώα (De Miguel E et al., Ann Rheum Dis. 2012;71(1):157-8).
H μέχρι σήμερα επίσημη προσέγγιση ((κατευθυντήριες οδηγίες κα) στην Ασυμπτωματική Υπερουριχαιμία είναι αμφίθυμη. Από την μία πλευρά όλοι παραδεχόμαστε ότι το ουρικό οξύ κατακρυμνίζεται στους ιστούς και στις αρθρώσεις, με τη μορφή του κρυσταλλικού μονονατρίου, όταν η συγκέντρωσή του στο αίμα υπερβεί τα 6,5 ή 7,0 mg/dL και από την άλλη κανένας δεν θέλει να δώσει θεραπεία για να ανασταλλεί αυτή η συνάθροιση κρυστάλλων, εάν δεν κάνει πρώτα ο ασθενής μια τυπική κρίση ουρικής αρθρίτιδας. Με απλά λόγια αφήνουμε να εξελίσσεται μια χρόνια βλαπτική νόσος με πολλές και σοβαρές για την ζωή συννοσηρότητες, περιμένοντας μια κλινική εκδήλωση που πιθανόν και να μην έρθει ποτέ.
Μέχρι σήμερα η παθολοανατομικη εικόνα των κρυστάλλων του ουρικού μονονατρίου στους ιστούς και τις αρθρώσεις, δεν ήταν επαρκώς γνωστή, διότι η μέθοδος που χρησιμοποιείτο, για τα παθολογοανατομικά παρασκευάσματα, προκαλούσε διάλυση των κρυστάλλων του ουρικού μονονατρίου. Μια καινούργια μέθοδος βασισμένη στην κρυοτομή εφαρμόζεται πλέον σε ειδικά εργαστήρια και μπορούμε εύκολα να μελετήσουμε την εξέλιξη της κατακρύμνισης των κρυστάλλων σε περιπτώσεις Ασυμπτωματικής Υπερουριχαιμίας.
Ερευνητές από το Ρευματολογικό Τμήμα του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Alicante, εφαρμόζοντας την παραπάνω μέθοδο, διαπίστωσαν ότι στην Ασυμπτωματική Υπερουριχαιμία η εναπόθεση και συνάθροιση των κρυστάλλων του ουρικού μονονατρίου, τουλάχιστον στις αρθρώσεις, γίνεται στην επιφάνεια του αρθρικού χόνδρου και μέσα στους συνδέσμους και τένοντες της άρθρωσης και εξελίσσεται προοδευτικά, ανεξάρτητα από την παρουσία κλινικών εκδηλώσεων.
Η άποψη των ερευνητών είναι ότι μετά από αυτά τα ευρήματα και σε συνδυασμό με τα πρόσφατα ευρήματα από τις μαγνητικές τομογραφίες ή υπερήχους, η θεραπευτική αντιμετώπιση της Ασυμπτωματικής Υπερουριχαιμίας θα πρέπει να αλλάξει (Pascual, E. et al. Nature Reviews Rheumatology, doi:10.1038/nrrheum.2015.125, published online 15 September 2015).
Θα πρέπει όμως τόσο η έναρξη όσο και η συνέχιση της υποουριχαιμικής θεραπείας να ακολουθεί κάποιους κανόνες όπως πχ. 1) Σε κάθε υπερουριχαιμικό κάνουμε πρώτα μια προσπάθεια να μειώσουμε την συγκέντρωση του ουρικού οξέος κάτω του 6 mg/dL με μη φαρμακευτική θεραπεία. Εάν αποτύχουμε και τις περισσότερες φορές αποτυγχάνουμε, τότε αρχίζουμε φαρμακευτική θεραπεία. 2) Φάρμακα που προκαλούν αύξηση του ουρικού οξέος, όπως διουρητικά, χαμηλές δόσεις ασπιρίνης κα που δίδονται για την θεραπεία των συννοσηροτήτων, θα πρέπει να διακοπούν ή να αλλαχθούν, 3) Ποτέ δεν αρχίζουμε υποουριχαιμική θεραπεία κατά τη διάρκεια κρίσης ουρικής αρθρίτιδας και 4) Κάθε φορά που ξεκινάμε για πρώτη φορά υποουριχαιμικό φάρμακο καλύπτουμε τον ασθενή μας με κολχικίνη ή ΜΣΑΦ (σε μικρές δόσεις) προφυλακτικά για την αποφυγή κρίσης και για χρονικό διάστημα 3-6 μηνών.
Ενα άλλο ερώτημα που τίθεται συχνά από ασθενείς και γιατρούς είναι: «Πόσο χρόνο θα διατηρήσουμε την υποουριχαιμική θεραπεία;». Η άποψη των περισσοτέρων είναι ότι άπαξ και την αρχίσουμε πρέπει να την συνεχίσουμε για μια ζωή. Μια πρόσφατη όμως μελέτη έδειξε ότι εάν ο ασθενής μας με την επίδραση του υποουριχαιμικού φαρμάκου κατορθώσει να μην κάνει κρίση ουρικής αρθρίτιδας για 5 χρόνια και διατηρεί το ουρικό οξύ του αίματός του κάτω των 6 mg/dL, τότε μπορούμε να διακόψουμε την θεραπεία με την υποχρέωση βέβαια, να ελέγχουμε το επίπεδο του ουρικού του οξέος στο αίμα κάθε 3 έως 6 μήνες. Εάν μάλιστα ο ασθενής μας είχε τόφους τότε τα πέντε χρόνια αρχίζουν από την πλήρη εξάλειψη των τόφων (Fernando Perez-Ruiz et al., Arthritis Rheum. 2011:63:4002-4006).
Το θέμα πότε αρχίζουμε και πότε σταματάμε μια υποουριχαιμική θεραπεία όπως φαίνεται δεν έχει κλείσει. Θα χρειασθούν να γίνουν και άλλες μελέτες. Πάντως τα καινούργια φάρμακα που υπάρχουν όπως η φεμπουξοστάτη, που είναι δραστικά και χωρίς επικίνδυνες ανεπιθύμητες ενέργειες, διευκολύνουν την απόφαση της χορήγησης προφυλακτικής θεραπείας όχι τόσο για την ουρική αρθρίτιδα, αλλά για την ουρική νόσο και τις συννοσηρότητές της.