Αποτελεσματική η έγχυση αιμοπεταλίων (PRP) στην Χρόνια Ακανθα πτέρνας
Κων/νος Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Δ/ντής Η΄ Ορθοπαιδικής Κλινικής Ερρίκος Ντυνάν (konsaropoulos@gmail.com).
Ο πόνος κάτω από τη πτέρνα τις περισσότερες φορές οφείλεται σε πελματιαία απονευρωσίτιδα ή όπως απλά ονομάζεται άκανθα πτέρνας, την πιο συχνή αιτία πόνου στη φτέρνα που εμφανίζεται στα εξωτερικά ιατρεία, η οποία αντιπροσωπεύει το 1% όλων των παραπομπών σε ορθοπαιδικούς.
Η γένεση και η θεραπεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας δεν είναι πλήρως γνωστές. Πρόκειται για ένα συχνά αυτοπεριοριζόμενο σύνδρομο με συμπτώματα που υποχωρούν από μόνα τους εντός ενός έτους από την έναρξη, αλλά σε ορισμένους ασθενείς εξελίσσεται χρονίως με αντίκτυπο στην καθημερινότητα και την ποιότητα ζωής τους.
Η πελματιαία απονεύρωση είναι μια παχιά ινώδης ταινία που εκφύεται από το έσω όγκωμα του οστού της πτέρνας και διατρέχει το πέλμα. Η υποκείμενη αιτία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας είναι πιθανό να είναι πολυπαραγοντικής προέλευσης. Η παρατεταμένη ορθοστασία, η φόρτιση που σχετίζεται με την εργασία, το τρέξιμο και η ανεπαρκής αντιαπορροφητική προστασία από την υπόδηση, οδηγούν σε επαναλαμβανόμενη καταπόνηση και δυνάμεις εφελκυσμού προκαλώντας μικρορήξεις της πελματιαίας απονεύρωσης ακολουθούμενη από χρόνιο εκφυλισμό λόγω συνεχούς τάσης. Η ατροφία του λιπώδους σώματος της πτέρνας, η αύξηση της ηλικίας, η παχυσαρκία, η μειωμένη ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής, ο σφιχτός αχίλλειος τένοντας, οι ανελαστικοί αυτόχθονες μύες του ποδιού, η διαφορά μήκους των άκρων, οι ανωμαλίες της ποδικής καμάρας, όπως η πλατυποδία και ο υπερβολικός πρηνισμός, είναι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου που παίζουν σημαντικό ρόλο στην επιδείνωση της κατάσταση αυξάνοντας την πίεση στην πελματιαία επιφάνεια. Επίσης σαν αιτίες έχουν διατυπωθεί και θεωρίες παγίδευσης των τοπικών νεύρων.
Χαρακτηριστικός είναι ο πόνος και η δυσχέρεια στη βάδιση κατά την πρωϊνή έγερση ή μετά από παρατεταμένη καθιστή θέση, που βελτιώνονται σιγά-σιγά, ενώ επανέρχονται με τις δραστηριότητες όσο προχωράει η μέρα. Οι μετακινήσεις βελτιώνουν συνήθως τα συμπτώματα, αλλά το συνεχές περπάτημα ή η παρατεταμένη ορθοστασία, ιδίως με ακατάλληλα υποδήματα (επίπεδα με λεπτή κι ευλύγιστη σόλα) και βάδιση σε ανώμαλο έδαφος, μπορεί να τα επιδεινώσουν. Μέχρι να θεωρηθούν χρόνια τα συμπτώματα, συνήθως οι ασθενείς δεν αναζητούν ιατρική βοήθεια.
Από πολλές απόψεις, ο όρος απονευρωσίτιδα είναι εσφαλμένος επειδή η διαδικασία της νόσου συσχετίζεται κυρίως με εκφυλιστική διαδικασία όπως η έξω επικονδυλίτιδα κ.α. τενοντοπάθειες. Τα ιστολογικά ευρήματα εμφανίζουν μυξοειδή εκφύλιση, μικρορήξεις, νέκρωση κολλαγόνου και αγγειοϊνοβλαστική υπερπλασία, δηλαδή μια μακροχρόνια εκφυλιστική διαδικασία, παρά μια οξεία φλεγμονή. Αν και τα νεότερα δεδομένα όσον αφορά τουλάχιστον τις τενοντοπάθειες επαναφέρουν τη θεωρία της φλεγμονής στο προσκήνιο σε αυτές τις παθήσεις που οφείλονται σε χρόνια καταπόνηση μάλλον μέσω των παθοφυσιολογικών μονοπατιών του πόνου. Ωστόσο, δεν έχει αποσαφηνιστεί ακόμη, εάν αυτή η φλεγμονή οφείλεται σε περιφερική ευαισθητοποίηση ή ανατροφοδότησης της φλεγμονής μέσω της διαδικασίας της νευρογενούς φλεγμονής.
Η ακτινογραφία συνήθως απαιτείται για τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων, πχ μια οστική βλάβη στο οστούν. Η ύπαρξη άκανθας φτέρνας ενοχοποιείται από ορισμένους επαγγελματίες υγείας ως το αίτιο του πόνου και μερικές φορές παραπέμπουν τους ασθενείς για χειρουργική αφαίρεσή της. Ωστόσο, η άκανθα αυτή εντοπίζεται συχνά σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Όμως, ακόμα και επί ύπαρξης συμπτωμάτων πολλές φορές δεν είναι σαφές ότι αυτή προκαλεί τα συμπτώματα. Προηγούμενες κλινικές, ακτινολογικές, χειρουργικές και πτωματικές μελέτες έχουν συμπεράνει ότι η παρουσία της άκανθας από μόνη της είναι ανεπαρκής για να ενοχοποιηθεί ως η αιτία του πόνου. Παρότι τα δεδομένα είναι φτωχά, πιθανόν να υπάρχει κάποια συσχέτιση μεταξύ της πελματιαίας απονευρωσίτιδας και της άκανθας πτέρνας καθώς η άκανθα συνήθως βρίσκεται στην έκφυση του εκτείνοντα του μεγάλου δακτύλου, γεγονός που δηλώνει πως το οστούν δέχεται μεγάλα φορτία τάσης και το πόδι μακροχρόνια καταπόνηση. Επίσης, μερικές φορές φαίνεται ότι η άκανθα αναπτύσσεται και μέσα στην έκφυση της πελματιαίας απονεύρωσης και τότε πράγματι μπορεί να φταίει για τον πόνο.
Η ανακούφιση από τον πόνο και η λειτουργική βελτίωση είναι οι κύριοι στόχοι της θεραπείας. Η πελματιαία απονευρωσίτιδα συνήθως αντιμετωπίζεται συντηρητικά, ξεκινώντας με ανάπαυση και πάγο για τη μείωση του πόνου και της φλεγμονής. Χρησιμοποιούνται επίσης μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, συστημικά και τοπικά, εγχύσεις κορτιζόνης, αποφυγή έντονης δραστηριότητας, υποπτέρνια, πέλματα στήριξης της ποδικής καμάρας, κινησιοπερίδεση (tape), εν τω βάθει μάλαξη, ασκήσεις διάτασης της πελματιαίας απονεύρωσης και των μυών της γαστροκνημίας και φυσικοθεραπεία, πχ ηλεκτροθεραπεία, υπέρηχα, tecar.
Οι τοπικές ενέσεις κορτιζόνης αποτελούν επί του παρόντος τον ακρογωνιαίο λίθο της διαχείρισης της χρόνιας πελματιαίας απονευρωσίτιδας, παρότι προσφέρουν θετικά βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα. Οι αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες τους λειτουργούν καλά για να ανακουφίσουν τον πόνο, αλλά εμποδίζουν επίσης την ανάπτυξη ινοβλαστών και πρωτεϊνών της θεμέλιας ουσίας. Επιπλέον, οι επαναλαμβανόμενες ενέσεις μπορεί να προκαλέσουν παρενέργειες, όπως ατροφία του λίπους της πτέρνας, ρήξη της απονεύρωσης, αποστήματα, οστεομυελίτιδα, αποχρωματισμό του δέρματος και βλάβη των μυών και των νεύρων.
Στο 10% των ασθενών, τα συμπτώματα επιμένουν παρά τη συντηρητική αγωγή, η οποία καταλήγει σε επίμονη πελματιαία απονευρωσίτιδα και μπορεί να απαιτεί χειρουργική επέμβαση.
Η αιτία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας είναι ακόμη άγνωστη και γι αυτό τα αποτελέσματα των συνήθων τρόπων αντιμετώπισης είναι απογοητευτικά. Τα τελευταία χρόνια αναζητώνται πιο επιτυχημένες παρεμβάσεις που να προάγουν μια περισσότερο θεραπευτική απόκριση.
Μια από αυτές τις σύγχρονες μεθόδους θεραπείας της πελματιαίας απονευρωσίτιδας είναι η τοπική ένεση αυτόλογου πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια (PRP). Το PRP διεγείρει την ανάπτυξη των κυττάρων και κατά συνέπεια την επούλωση των ιστών και μπορεί να βοηθήσει στην αναζωογόνηση του εκφυλιστικού ιστού παρέχοντας υπερφυσιολογικές συγκεντρώσεις αυξητικών παραγόντων που καταλύουν την κυτταρική χημειοταξία, τη σύνθεση της θεμέλιας ουσίας, τον πολλαπλασιασμό και την ανακατασκευή των ιστών.
Ο αυξητικός παράγοντας που προέρχεται από αιμοπετάλια (Platelet-derived growth factor: PDGF), ο μετατρεπτικός αυξητικός παράγοντας βήτα (transforming growth factor beta: TGF-B), ο αυξητικός παράγοντας που μοιάζει με ινσουλίνη (IGF), οι κυτταροκίνες και οι ιντερλευκίνες είναι μερικές μόνο από τις ουσίες που υπάρχουν σε αφθονία στο PRP. Αυτοί οι αυξητικοί παράγοντες μπορεί να ενθαρρύνουν τη δημιουργία φρέσκου κολλαγόνου και αιμοφόρων αγγείων. Επίσης το PRP λειτουργεί ως ικρίωμα ή μήτρα που υποστηρίζει την προσκόλληση και τη μετανάστευση των βλαστοκυττάρων που βρίσκονται πέριξ της βλάβης και μπορεί να βοηθήσει στη στρατολόγηση και ενεργοποίησή τους. Τα μεσεγχυματικά αυτά κύτταρα, ως γνωστόν, μπορούν να εξελιχθούν σε συγκεκριμένους τύπους κυττάρων και να υποστηρίξουν την επισκευή και την αναγέννηση των πασχόντων ιστών. Η εξωκυττάρια θεμέλια ουσία και οι κολλώδεις πρωτεΐνες που βρίσκονται στα αιμοπετάλια του PRP μπορεί να βοηθήσουν επίσης στη διευκόλυνση της προσκόλλησης και της ανάπτυξης των βλαστοκυττάρων. Επιπλέον, το PRP βοηθά στην ενεργοποίηση και διέγερση της διαφοροποίησής τους σε ινοβλάστες, οι οποίοι είναι τα υπεύθυνα κύτταρα για τη σύνθεση του κολλαγόνου. Όταν απελευθερώνονται οι αυξητικοί παράγοντες και οι κυτταροκίνες που εμπεριέχονται στο PRP, οι ινοβλάστες, δρουν επισκευαστικά αφού μπορούν να συσσωρευτούν στο σημειο της βλάβης, να πολλαπλασιαστούν και να διεγερθούν για να δημιουργήσουν νέες ίνες κολλαγόνου.
Στην πρόσφατη προοπτική μελέτη που παρουσιάζουμε αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του PRP ως θεραπεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας. Οι ασθενείς που συμμετείχαν είχαν συμπτώματα διάρκειας τουλάχιστον 6 μηνών και δεν παρουσίασαν βελτίωση με τις συνήθεις θεραπευτικές προσεγγίσεις.
Εκτιμήθηκαν κλινικά 25 ασθενείς με 41 επώδυνες πτέρνες, πριν την έγχυση με PRP, στις 3 εβδομάδες, τους 3 και 6 μήνες. Η αξιολόγηση έγινε με την βαθμολογία της οπτικής κλίμακας VAS για τον πόνο, το σκορ Ankle-Hindfoot Scale (AHS) της Αμερικανικής Ορθοπαιδικής Εταιρείας Ποδοκνημικής και Ποδός (AOFAS) και το ερωτηματολόγιο Foot and Ankle Ability Measure (FAAM). Οι βαθμολογίες VAS, AHS και FAAM παρουσίασαν στατιστικά σημαντική βελτίωση στις τρεις εβδομάδες, τους τρεις και έξι μήνες μετά την ένεση σε σύγκριση με την αρχική τιμή. Επίσης μετρήθηκε το πάχος της πελματιαίας απονεύρωσης με υπερηχογράφημα πριν από την έγχυση και κατά την εξάμηνη παρακολούθηση.
Συμπέρασμα: Τα αποτελέσματα μιας δόσης PRP έδειξε σημαντική στατιστικά κλινική βελτίωση αναφορικά με τον πόνο και τη λειτουργικότητα, αλλά και το πάχος της πελματιαίας απονεύρωσης. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης, η τοπική έγχυση PRP είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για τη χρόνια πελματιαία απονευρωσίτιδα.
Πηγή: Udit Kothari, Samarth Shah, Deval Pancholi, Chintan Chaudhary. Efficacy and Safety of Platelet-Rich Plasma Injection for Chronic Plantar Fasciitis: A Prospective Study on Functional Restoration and Pain Relief. Curēus 2024.