Κάποια από τα φάρμακα του Χρόνιου πόνου μάλλον δεν έχουν αξιολογηθεί σωστά.
Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος, (www.myoskeletiko.com).
Τα τελευταία χρόνια σε πολύ σοβαρά περιοδικά έχουν δημοσιευθεί κάποιες μελέτες οι οποίες ανατρέπουν διεθνώς καθιερωμένες πρακτικές που εφαρμόζουμε χρόνια τώρα για την αξιολόγηση των θεραπευτικών δυνατοτήτων των φαρμάκων του Χρόνιου πόνου. Θα σας αναφέρω κάποια παραδείγματα για να προβληματιστείτε και εσείς.
Ερώτημα 1ο : Πρέπει να χρησιμοποιούμε Placebo στις μελέτες του Χρόνιου πόνου;;;
Ένα άρθρο στο The New England Journal of Medicine, με προβλημάτισε πολύ και με έκανε να σκεφτώ πιο σοβαρά την έννοια του Placebo. Στο μυαλό μας όλοι, επηρεασμένοι ίσως από τις διπλές τυφλές κλινικές μελέτες που χρησιμοποιούν το Placebo σαν αδρανές φάρμακο για να αξιολογήσουν την δράση του πραγματικού φαρμάκου, μάλλον έχουμε υποτιμήσει σημαντικά τις πραγματικές δυνατότητες του Placebo!
Και όμως υπάρχουν πολλές μελέτες που δείχνουν ότι πολλά από τα πραγματικά φάρμακα που χρησιμοποιούμε καθημερινά δεν θα είχαν τα θεραπευτικά αποτελέσματα που τους καταλογίζουμε εάν δεν ενισχύονταν από την θεραπευτική δύναμη του placebo. To φαινόμενο αυτό είναι περισσότερο εμφανές σε φάρμακα που δρουν σε παθήσεις όπου η συμμετοχή του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος ή του Αυτόνομου Νευρικού συστήματος είναι βασικότατη για την δημιουργία ή τη θεραπεία της νόσου, όπως π.χ. ο Χρόνιος πόνος, το Ευερέθιστο έντερο ή η Υπερλειτουργική κύστη κ.ά.
Ένα κλασικό παράδειγμα είναι η εξής μελέτη: Είναι γνωστό ότι η θεραπεία της κεφαλαλγίας είναι από τις δυσκολότερες. Σε μια μελέτη λοιπόν χορήγησαν rizatriptan (10 mg), ένα “απoτελεσματικό” φάρμακο για τις κεφαλαλγίες το οποίο το ονόμασαν placebo και το χορήγησαν σε ασθενείς στους οποίους χορήγησαν και κανονικό placebo το οποίο ονόμασαν rizatriptan. To θεραπευτικό αποτέλεσμα δεν διέφερε στις δύο ομάδες. Όταν όμως στο πραγματικό rizatriptan έβγαλαν την ταμπέλα placebo και το ονόμασαν σωστά rizatriptan, τότε το θεραπευτικό αποτέλεσμά του αυξήθηκε κατά 50% (doi: 10.1056/NEJMp1504023).
Αυτό αλλά και άλλα παραδείγματα μας υποχρεώνουν να σκεφτούμε ότι το placebo δεν είναι πάντα εικονικό φάρμακα αλλά έχει διαμέσου κάποιων νευροδιαβιβαστών στο ΚΝΣ που δεν τους γνωρίζουμε ακόμη και θεραπευτικό αποτέλεσμα. Επειδή λοιπόν ο θεραπευτικός μας στόχος είναι τις περισσότερες φορές να ανακουφίζουμε τον ασθενή, καλόν είναι να επανεκτιμήσουμε τις ικανότητες του Placebo και να κοιτάξουμε να τις εκμεταλλευτούμε στην καθημερινή κλινική μας πράξη.
Ερώτημα 2ο : Μήπως χρειάζονται άλλου σχεδιασμού μελέτες για τα φάρμακα του Χρόνιου πόνου;;;
Όπως είναι γνωστό το placebo είναι αυτό που χρειάζονται περισσότερο οι φαρμακευτικές εταιρείες για να αποδείξουν ότι αφενός τα φάρμακά τους είναι δραστικά και αφετέρου ότι δεν έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες. Χωρίς τις στατιστικά σημαντικές διαφορές των φαρμάκων τους από το placebo, στους δύο παραπάνω παράγοντες, τα φάρμακά τους δεν μπορούν να εγκριθούν από τις ρυθμιστικές αρχές.
Όπως διαπίστωσε όμως, μια ερευνητική ομάδα από το McGill University στο Montreal, αφού ανέλυσε 84 διπλές τυφλές διεθνείς κλινικές μελέτες για αναλγητικά φάρμακα που θεραπεύουν τον Χρόνιο πόνο, που δημοσιεύθηκαν μεταξύ των ετών 1990 και 2013, η ισχύς του placebo στις μελέτες που προέρχονταν μόνο από τις ΗΠΑ, αυξάνονταν όσο η μελέτη διαρκούσε περισσότερο και όσο μεγαλύτερο ήταν το δείγμα των ασθενών που συμμετείχαν.
Πράγματι το 1996 τα διάφορα φάρμακα παρουσίαζαν διαφορά συγκριτικά με το placebo κατά μέσο όρο 27%, ενώ το 2013, η διαφορά στην αποτελεσματικότητα είχε μειωθεί κατά μέσον όρο στο 9%. Το φαινόμενο αυτό παρουσιάζονταν μόνο στις μελέτες που προέρχονταν από τις ΗΠΑ.
Η ερμηνεία του φαινομένου είναι εξαιρετικά δύσκολη σύμφωνα με τους ερευνητές.
Πιστεύεται ότι στις μελέτες με placebo η δράση του βασικού φαρμάκου αθροίζεται στη δράση του placebo και έτσι προκύπτουν οι διαφορές αποτελεσματικότητας που ενδιαφέρουν τις φαρμακευτικές εταιρείες για να εγκρίνουν το φάρμακό τους. Όταν όμως η δράση του πραγματικού placebo, στο συγκριτικό σκέλος της μελέτης, συνεχώς αυξάνεται, οι διαφορές αποτελεσματικότητας συνεχώς μικραίνουν. Μια λύση θα ήταν να δημιουργούνται πιο δραστικά φάρμακα ή να αυξάνουμε συνεχώς τις δόσεις. Το πρόβλημα όμως σε αυτή την περίπτωση θα ήταν ότι πιο δραστικά φάρμακα έχουν και περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Οι ερευνητές πιστεύουν ότι το συγκεκριμένο φαινόμενο παρουσιάζεται μόνο στις ΗΠΑ διότι οι μελέτες εκεί είναι πολύ πιο ακριβές και προσφέρουν πολλές περισσότερες διευκολύνσεις, αλλά και χρήματα, στους ασθενείς, συγκριτικά με τις μελέτες που γίνονται σε άλλα μέρη τις υφηλίου. Το γεγονός αυτό έχει σαν αποτέλεσμα, στον Χρόνιο πόνο, που στην εκδήλωσή του συμμετέχουν ουσίες που επιδρούν σημαντικά στην ψυχική κατάσταση του ασθενούς, όπως σεροτονίνη, ενδορφίνες κ.ά., οι παραπάνω διευκολύνσεις και απολαβές να βελτιώνουν την ψυχική κατάσταση και των ασθενών που λαμβάνουν το φάρμακο αλλά και αυτών που λαμβάνουν το placebo.
Η λύση πιθανώς να είναι η χρησιμοποίηση άλλων κλιμάκων αξιολόγησης του πόνου σε αυτές τις μελέτες. Δηλαδή απλά να αποδεσμευθούν οι ασθενείς από την λογική «no pain, no gain”(Medical News from Scientific American: Health, October 7, 2015, 12:30 pm by Scientific American: Health and Nature magazine).
Ερώτημα 3ο : Έχουν αξιολογηθεί μέχρι σήμερα σωστά τα φάρμακα που έχουν χρησιμοποιηθεί για την θεραπεία του Χρόνιου πόνου;;;
Το βαλσαμόχορτο ή σπαθόχορτο ή αγούδουρας όπως το λένε στην Κρήτη ή υπερικόν (υπερικόν το διάτρητο) όπως το έλεγαν οι αρχαίοι Έλληνες είναι ένα φυτικό φάρμακο που χρησιμοποιείται από αιώνες στην συμπληρωματική και εναλλακτική ιατρική.
Το βάλσαμο αποτελεί ένα από τα περισσότερο μελετημένα βότανα. Έχουν δημοσιευθεί περισσότερα από 3274 άρθρα εκ των οποίων περισσότερα από 300 είναι κλινικές μελέτες. Ακόμη στην βιβλιογραφία αναφέρονται σε αυτό περισσότερες από 609 ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις (Pubmed Μάϊος 2019). Πολλές από αυτές ακόμη και της αυστηρότατης Cochrane Library καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι αποτελεί ένα πολύ χρήσιμο βότανο για την θεραπεία της ήπιας και μέτριας κατάθλιψης με ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες. Στην Γερμανία μάλιστα συνταγογραφείται όπως και τα υπόλοιπα φάρμακα και αποζημιώνεται από το κράτος. Το βάλσαμο όμως χορηγείται και για την θεραπεία διαφόρων παθήσεων του Χρόνιου πόνου όπως είναι π.χ. η Ινομυαλγία.
Καλόν είναι όμως να αναφερθεί και μία μελέτη που έχει αφενός σχέση με το βάλσαμο, αφετέρου μας κατευθύνει προς τον σωστό τρόπο που πρέπει να γίνονται οι συγκριτικές μελέτες διαφόρων φαρμάκων ή βοτάνων όταν προσπαθούμε να αποδείξουμε την αποτελεσματικότητά τους συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (placebo)
To National Institute of Health των ΗΠΑ χορήγησε αρκετά εκατομμύρια δολάρια για να διαπιστωθεί εάν το βάλσαμο είναι καλύτερο: α) από το εικονικό φάρμακο και β) από το γνωστό αντικαταθλιπτικό sertaline (Soloft). Γι αυτο τον λόγο σχεδιάστηκε μια τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή μελέτη σε 340 άτομα που έπασχαν από μέτρια ή σοβαρή κατάθλιψη στους οποίους χορηγήθηκε: α) Placebo, β) βάλσαμο σε δόση 900 έως 1500 mg/ημέρα και γ) sertaline (Soloft) 50 έως 100 mg/ημέρα. Όλοι αξιολογήθηκαν πριν και μετά 8 εβδομάδες με το Hamilton Depression Score.
Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι βελτιώθηκε το 31,9% αυτών που έλαβαν εικονικό φάρμακο, το 23,9% αυτών που έλαβαν βάλσαμο και το 24,8% αυτών που έλαβαν sertaline. Πρακτικά δηλαδή τόσο το βάλσαμο όσο και ένα SSRI όπως η σερταλίνη με πολλές επίσημα θετικές μελέτες για την δράση του στην κατάθλιψη και αποδεκτό από την FDA και ΕΜΑ, δεν διέφεραν στατιστικά από το εικονικό φάρμακο αλλά ούτε και μεταξύ τους. Η μελέτη δημοσιεύθηκε στο JAMA (Davidson R., et al. doi: 10.1001/jama.287.14.1807) που είναι ένα από τα πιο έγκυρα Ιατρικά Περιοδικά.
Την μελέτη αυτή την αναφέρω σαν παράδειγμα του τρόπου που πρέπει να αξιολογούνται τα φάρμακα, τα βότανα, το placebo όπως και τα άλλα φάρμακα της Φαρμακολογίας είτε ανήκουν στην κλασική, είτε στην συμπληρωματική ή εναλλακτική ιατρική, πριν μερικοί από εμάς, τους κλασικούς γιατρούς, να τα απορρίψουμε ή τα αποδεχτούμε με «ελαφριά την καρδία». Δυστυχώς μέχρι σήμερα δεν αξιολογούνται με αυτόν τον τρόπο γι αυτό και στο τέλος των περισσοτέρων σχετικών μελετών, οι συγγραφείς είτε θετικά προς το φάρμακο είναι τα αποτελέσματα, είτε αρνητικά, συνεχώς καταλήγουν «ότι χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να αξιολογηθούν καλύτερα».
Συμπερασματικά: Νομίζω ότι θα πρέπει οι ερευνητές που ασχολούνται με την αξιολόγηση των φαρμακευτικών ουσιών να εστιασθούν πρώτα στο placebo και να καθορίσουν τις δυνατότητες του σε κάποιες παθήσεις και ιδιαίτερα στον Χρόνιο πόνο και μετά να επαναξιολογήσουν τα φάρμακα που χορηγούμε μέχρι σήμερα, εάν θέλουν να κάνουν σωστή δουλειά, «διότι το να κάνεις το σωστό δεν είναι πρόβλημα, το να ξέρεις πιο είναι το σωστό είναι», όπως είχε πει και ο τ. πρόεδρος των ΗΠΑ, Λύντον Τζόνσον.
Μπορείτε να διαβάσετε το άρθρο και στο www. xroniosponos.gr στην ενότητα
"Αιρετικές απόψεις" μαζί με άλλα σχετικού περιεχόμενου