Ρευματοειδής αρθρίτις και βιταμίνη D. Μια νέα μελέτη.
Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος, (myoskeletiko@gmail.com).
Η Ρευματοειδής Αρθρίτις είναι μία φλεγμονώδης αυτοάνοση νόσος των αρθρώσεων η οποία όμως προκαλεί βλάβες και σε άλλα οργανικά συστήματα όπως είναι οι πνεύμονες, η καρδιά κ.ά. Φαίνεται ότι οφείλεται στην επίδραση επιγενετικών παραγόντων όπως π.χ. το κάπνισμα, οι οποίοι δρουν σε ένα ευαίσθητο γενετικά ανοσολογικό σύστημα, με αποτέλεσμα την διαταραχή των μηχανισμών της σύμφυτης και επίκτητης ανοσίας και την εκδήλωση μιας αυτοάνοσης νόσου. Στους επιγενετικούς παράγοντες ανήκει και το κλίμα και φυσικά και η βιταμίνη D μια και η παραγωγή της εξαρτάται από την ηλιοφάνεια.
Ήταν από παλαιά γνωστό ότι στις βόρειες ευρωπαϊκές χώρες ο επιπολασμός της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι σημαντικά μεγαλύτερος απ’ ό,τι στις νότιες ευρωπαϊκές χώρες. Πράγματι, μελέτες έδειξαν ότι ο επιπολασμός της νόσου στη Φινλανδία, στη Σουηδία και στη Δανία κυμαίνεται περί το 0,9, ενώ στην Ιταλία είναι 0,3 και στην Ελλάδα 0,2. Οι διαφορές αυτές, απ’ ό,τι εύκολα μπορεί να συμπεράνει κανείς, οφείλονται στην ηλιοφάνεια. Όσο μεγαλύτερη ηλιοφάνεια, τόσο λιγότερη ρευματοειδής αρθρίτιδα. Την άποψη αυτή ενισχύουν και άλλες μελέτες, που δείχνουν ότι οι προσβολές της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στο βόρειο ημισφαίριο, την χρονική περίοδο από Οκτώβριο μέχρι Μάρτιο, είναι διπλάσιες σε συχνότητα απ’ ό,τι στους άλλους μήνες του έτους (Cutolo M., et al. 2006, Alamanos Y., et al. 2006).
Το 2013, δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα δύο μεγάλων επιδημιολογικών μελετών από τις Η.Π.Α., της NHI (Nurses’ Health Study) και της NHI II. Η διαφορά μεταξύ των δύο μελετών ήταν ότι η πρώτη άρχισε το 1976 και αφορούσε γυναίκες ηλικίας 30 έως 55 ετών, ενώ η δεύτερη άρχισε το 1989 και αφορούσε γυναίκες ηλικίας 25 έως 42 ετών. Τα αποτελέσματα της πρώτης έδειξαν ότι οι γυναίκες που ζούσαν σε πολιτείες με μεγαλύτερη ηλιοφάνεια είχαν 21% λιγότερο κίνδυνο αναπτύξουν ρευματοειδή αρθρίτιδα από αυτές που ζούσαν σε πολιτείες με μικρή ηλιοφάνεια (hazard ratio 0,79, 95% CI 0,66-0,94, P=0,005). Το περίεργο είναι ότι, αναλύοντας τα αποτελέσματα της NHI II, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι η διαφορά που παρουσιαζόταν στην πρώτη μελέτη υπέρ της ηλιοφάνειας εξαφανιζόταν στη δεύτερη. Η ερμηνεία του φαινομένου, κατά τους ερευνητές, είναι ιδιαίτερα δύσκολη και η άποψή τους είναι ότι οι γυναίκες της δεύτερης μελέτης, επηρεασμένες από διάφορες καμπάνιες κατά της ηλιακής ακτινοβολίας που είχε συσχετισθεί με τον καρκίνο του δέρματος, χρησιμοποιούσαν πολλές αντιηλιακές κρέμες. Είναι γνωστό βέβαια, ότι οι αντιηλιακές κρέμες με δείκτη προστασίας πάνω από 8 αποτρέπουν την δημιουργία βιταμίνης D στο δέρμα. Αν και η εξήγηση είναι απλοϊκή, δεν είναι απίθανο να είναι η σωστή ερμηνεία του φαινομένου (Arkema E., et al. 2013).
Εκτενές και πρόσφατο άρθρο για την δράση της βιταμίνης D στην ανοσία έχει δημοσιευθεί στον ισότοπο www.osteonews.gr στο κεφάλαιο Βιταμίνη D.
Όσον αφορά την κλινική εικόνα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και τη σχέση της με τη βιταμίνη D, έχουν δημοσιευθεί αρκετές μελέτες. Θα αναφέρουμε μερικές από αυτές.
Αρχικά, μία μελέτη από τη Γαλλία έδειξε ότι, όχι μόνο τα κλινικά συμπτώματα αλλά και οι διαβρωτικές αλλοιώσεις στα οστά των αρθρώσεων των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα, δημιουργούνται συχνότερα κατά τη διάρκεια του χειμώνα και στην αρχή της άνοιξης παρά στους καλοκαιρινούς μήνες (Mouterde G., et al. 2011).
Το 2012, δημοσιεύθηκε στο επιστημονικό περιοδικό Clinical Rheumatology μία ενδιαφέρουσα μελέτη του Song και των συνεργατών του. Στόχοι της μελέτης ήταν να διαπιστωθεί εάν τα επίπεδα της βιταμίνης D στο αίμα επηρεάζουν, αφ’ ενός τον κίνδυνο για ανάπτυξη ρευματοειδούς αρθρίτιδας και αφ’ ετέρου (σε εγκατεστημένη ρευματοειδή αρθρίτιδα) την βαρύτητά της. Στη μετανάλυση αυτή. αναλύθηκαν τα αποτελέσματα, αφ’ ενός 3 μελετών κοόρτης, που συγκέντρωναν 21.575 άτομα και 874 περιπτώσεις ρευματοειδούς αρθρίτιδας και αφ’ ετέρου, 8 μελετών που ανέλυαν το θέμα βιταμίνη D και βαρύτητα της νόσου και περιλάμβαναν 2.885 ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και 1.084 μάρτυρες. Οι στατιστικές αναλύσεις έδειξαν ότι οι ασθενείς που είχαν επαρκή βιταμίνη D στο αίμα τους, αφ’ ενός είχαν 24,2% μικρότερο κίνδυνο να αναπτύξουν ρευματοειδή αρθρίτιδα, αφ’ ετέρου, εάν έπασχαν ήδη, τότε η νόσος τους ήταν πολύ ελαφρύτερη (Song G.G., et al. 2012).
Tον Απρίλιο του 2015, στο περιοδικό Journal of Clinical Rheumatology, δημοσιεύθηκε μελέτη από την Πολωνία, που είχε ως σκοπό να προσδιορίσει την πιθανή σχέση μεταξύ της έλλειψης της βιταμίνης D, της QoL, της φυσικής δραστηριότητας και της ενεργότητας της νόσου στην ρευματοειδή αρθρίτιδα. Οι ερευνητές μελέτησαν 97 ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και 28 ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα, ως ομάδα ελέγχου. Μετρήθηκαν η 25(OH)D3, το ασβέστιο, ο φωσφόρος και η παραθορμόνη. Οι ασθενείς συμπλήρωσαν ερωτηματολόγια για εκτίμηση ποιότητας ζωής (SF-36, BDI, HAQ) και εκτιμήθηκε ο πόνος και η κόπωση με οπτική αναλογική κλίμακα (Visual Analog Scale - VAS). Επίσης, εκτιμήθηκε η ενεργότητα της νόσου με τον δείκτη DAS 28. Το 76,3% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα είχε ανεπάρκεια βιταμίνης D (κάτω 20 ng/dl) και το 38,1% από αυτούς είχε έλλειψη (κάτω από 10 ng/dl). Οι ασθενείς με έλλειψη (κάτω από 10 ng/dl) παρουσίαζαν μεγαλύτερη διάρκεια της νόσου καθώς και διάφορες άλλες συννοσηρότητες. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ακόμη μία αρνητική συσχέτιση μεταξύ της τιμής της 25(OH)D3 στον ορό και του DAS 28, ειδικά σε 28 ασθενείς με ενεργό ρευματοειδή αρθρίτιδα (DAS 28>2,6). Δηλαδή, οι ασθενείς με τη μεγαλύτερη ενεργότητα είχαν τις χαμηλότερες τιμές βιταμίνης D. Αυτά τα ευρήματα έρχονται σε συμφωνία και με άλλες μελέτες και πιστεύεται ότι η ελάττωση των τιμών της 25(OH)D3 στον ορό ασθενών με υψηλή ενεργότητα πιθανόν είναι μέρος της απάντησης οξείας φάσεως. Οι ασθενείς με μέτριας ενεργότητας νόσο είχαν χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης D από αυτούς με ήπια ενεργότητα. Δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ πόνου, κόπωσης και της βιταμίνης D. Όμως παρατήρησαν θετική συσχέτιση μεταξύ της τιμής της 25(OH)D3, της φυσικής δραστηριότητας και των γνωστικών λειτουργιών. Οι ερευνητές αναφέρουν ως περιορισμούς για αυτή τη μελέτη, τον αποκλεισμό ασθενών που έπαιρναν βιταμίνη D, το ότι η μέτρηση της 25(OH)D3 έγινε μία φορά και το ότι δεν έλαβαν υπ’ όψη τους διάφορους παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν τα επίπεδα της βιταμίνης D (όπως το κάπνισμα ή η κατανάλωση αλκοόλ) (Raczkiewicz A., et al. 2015).
Αυτές είναι μερικές μόνο από τις μελέτες που έχουν γίνει σε όλο τον κόσμο, με στόχο την ανεύρεση πιθανής σχέσης των επιπέδων της βιταμίνης D (25(ΟΗ)D3) στο αίμα και της πρόληψης ή/και παθογένειας ή/και κλινικής εικόνας ή/και θεραπείας της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Σε μία δική μας αναζήτηση στο Pubmed, στα μέσα του Σεπτεμβρίου του 2020 για τα λήμματα “vitamin D levels and rheumatoid arthritis” ανευρέθησαν 336 σχετικές εργασίες. Μια γρήγορη αξιολόγηση έδειξε ότι υπάρχουν τεράστια προβλήματα μεθοδολογίας στον σχεδιασμό των μελετών που δείχνει ότι πολλοί από τους ερευνητές είτε δεν έχουν κατανοήσει πως δρα η βιταμίνη D, είτε δεν γνωρίζουν την παθογένεια, παθοφυσιολογία, κλινική αντιμετώπιση και σύγχρονη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (http://www.clinicalpainadvisor.com/ slideshow-vitamin-d-and-rheumatoid-arthritis/pathogenesis/slideshow/3747/).
Πράγματι για πολλούς οι επιδημιολογικές μελέτες που έχουν δημοσιευθεί μέχρι σήμερα δείχνουν ότι υπάρχει μία σχέση, πιθανόν στατιστικά σημαντική σε πολλές περιπτώσεις, μεταξύ των χαμηλών επιπέδων της βιταμίνης D στον οργανισμό και της εκδήλωσης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (Cecchetti S.,et al. 2016, Hajjaj-Hassouni N., et al. 2017). Η σχέση αυτή όμως δεν μπορεί να τεκμηριώσει ότι η ρευματοειδής αρθρίτιδα οφείλεται στην έλλειψη/ανεπάρκεια της βιταμίνης D και δεν είναι απλώς αποτέλεσμα των κλινικών προβλημάτων της νόσου (Harrison S., et al. 2020, https://doi.org/10.1007/s00223-019-00577-2).
Μάλιστα, πολύ πρόσφατα, τον Μάρτιο του 2023 δημοσιεύθηκε μια καινούργια ανασκόπηση και μετανάλυση μελετών που αφορούσαν 15.604 άτομα και περιλάμβαναν 1049 ασθενείς με Ρευματοειδή αρθρίτιδα. Τα συμπεράσματα της ήταν αρνητικά για μια συσχέτιση της μειωμένης βιταμίνης D στο οργανισμό και του κινδύνου ανάπτυξης της νόσου. Οι ερευνητές τονίζουν ότι υπάρχει μεγάλη ετερογένεια μεταξύ των αναλυθέντων μελετών τόσο στην κλινική εικόνα, όσο και στην θεραπεία ( βιολογικοί παράγοντες, κορτιζόνη κ.ά.) και η μόνη πρόταση την οποία μπορούν να κάνουν είναι ότι για να διευκρινισθεί αυτή η σχέση θα πρέπει να γίνουν πιο ακριβείς μελέτες οι οποίες θα είναι προοπτικές και μακροχρόνιες (Clasen J., et al. BMC Rheumatol. 2023 Mar 15; 7(1): 3).
Νομίζω ότι θα πρέπει να περάσουν πολλά χρόνια για να διαπιστώσουμε με ασφάλεια πως δρα μία ουσία με τόσο περίπλοκη δράση όπως η βιταμίνη D σε μία τόσο περίπλοκη νόσο όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Μέχρι τότε στηριζόμενοι σε κάποια θετικά εργαστηριακά ανοσολογικά αποτελέσματα και σε κάποιες θετικές επιδημιολογικές μελέτες, νομίζω ότι θα πρέπει σε κάθε ασθενή που διαγιγνώσκεται με ρευματοειδή αρθρίτιδα να προσδιορίζουμε την βιταμίνη D στο αίμα του και εάν είναι χαμηλότερη από τα 20 ng/ml να προσπαθούμε να την διατηρούμε χειμώνα-καλοκαίρι περί τα 30 ng/ml. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ελάχιστες και οικονομικό κόστος είναι μηδαμινό συγκρινόμενο με το κόστος των βιολογικών παραγόντων που χορηγούμε «ελαφρά τη καρδία» σχεδόν σε όλους. Έτσι τουλάχιστον είμαστε πιο κοντά στη ρήση του Ιπποκράτη «ωφελέειν ή μη βλάπτειν».