Μετεγχειρητική αναλγησία χωρίς οπιούχα-οπιοειδή.
Κων/νος Σαρόπουλος, χειρουργός Ορθοπαιδικός, Δ/ντής Η΄ Ορθοπαιδικής Κλινικής Ερρίκος Ντυνάν. (konsaropoulos@gmail.com)
Οι χειρουργικές επεμβάσεις προκαλούν αναπόφευκτα τραύμα των ιστών και απελευθέρωση μεσολαβητών φλεγμονής και επώδυνων νευροδιαβιβαστών. Η ένταση του μετεγχειρητικού πόνου ποικίλλει, σχετίζεται με την έκταση του ιστικού τραύματος και τις βλάβες λόγω της προϋπάρχουσας νόσου, είναι μεγαλύτερη τις πρώτες 24-72 ώρες ενώ μειώνεται σταδιακά όσο επουλώνεται η βλάβη, συνήθως μέσα σε 7‐20 ημέρες.
Η αντιμετώπιση του οξέος πόνου είναι σημαντική, όχι μόνο γιατί ταλαιπωρεί τον ασθενή μας, αλλά και γιατί εάν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα και αποτελεσματικά μπορεί να επιμένει και πέραν του προβλεπόμενου διαστήματος επούλωσης και να μεταπέσει σε χρόνιο πόνο, μια νοσηρή πλέον οντότητα, που θεραπεύεται δύσκολα.
Η χειρουργική ομάδα αντιμετωπίζει πλέον τον περιεγχειρητικό πόνο βάσει ενός ολοκληρωμένου σχεδίου αναλγησίας που περιλαμβάνει την προεγχειρητική ενημέρωση και αξιολόγηση του ασθενή, τον έλεγχο του πόνου, την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών και της νοσηρότητας, την πρώιμη κινητοποίηση, την επιτάχυνση της ανάρρωσης και τη γρήγορη αποκατάσταση.
Για το σκοπό αυτό τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται η πολύτροπη αναλγησία, δηλαδή η ταυτόχρονη χορήγηση συνδυασμού φαρμάκων και τεχνικών με διαφορετικό μηχανισμό δράσης με σκοπό τον έλεγχο του οξέος μετεγχειρητικού πόνου, την ελάττωση της πιθανότητας μετάπτωσής του σε χρόνιο πόνο, αλλά και την μειωμένη ανάγκη λήψης οπιοειδών αναλγητικών και των ανεπιθύμητων ενεργειών τους, ιδίως της ανοχής και της εξάρτησης.
Η πολυδύναμη αυτή αναλγησία συνδυάζει τα φάρμακα και τις οδούς χορήγησής τους με μη φαρμακολογικές παρεμβάσεις για τη διαχείριση του μετεγχειρητικού πόνου σε ενήλικες αλλά και παιδιά, στοχεύοντας στην αναχαίτιση του πόνου στο σημείο της χειρουργικής επέμβασης σε επίπεδο περιφερικών αλγοδεκτικών υποδοχέων ή νεύρων αλλά και της μεταβίβασης του πόνου κεντρικότερα στο νωτιαίο μυελό μέχρι και τον εγκέφαλο.
Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι τα οπιούχα-οπιοειδή, τα μη οπιοειδή, δηλαδή η παρακεταμόλη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), τα τοπικά αναισθητικά, αλλά και τα συμπληρωματικά ή συνοδά (adjuvant) αναλγητικά, δηλαδή φάρμακα που δεν έχουν σαν κύρια δράση τους την αναλγησία.
Έτσι χορηγούνται συνήθως προεγχειρητικά τα οπιοειδή, τα ΜΣΑΦ και τα γκαμπαπεντινοειδή από το στόμα. Ενώ διεγχειρητικά οι αναισθησιολόγοι χρησιμοποιούν συνήθως ισχυρότερα οπιοειδή, όπως η μορφίνη και η φεντανύλη. Επίσης, για τη βελτίωση του αναλγητικού αποτελέσματος, τη μείωση της χρήσης των οπιοειδών, την πρόληψη της υπεραλγησίας που μπορεί να προκαλέσει η υψηλή δοσολογία τους, αλλά και την αποφυγή της μετάπτωσης σε χρόνιο πόνο χρησιμοποιούν τα επικουρικά αναλγητικά, όπως τους ανταγωνιστές των NMDA μεμβρανο-υποδοχέων ταχείας νευροδιαβίβασης (πχ κεταμίνη, δεξτρομεθορφάνη, αμανταδίνη, μεμαντίνη, αλλά και το μαγνήσιο), τους Α2 αγωνιστές (κλονιδίνη και δεξδεμετομιδίνη), όπως επίσης τη λιδοκαΐνη ενδοφλεβίως και τα κορτικοειδή. Και φυσικά όπου είναι δυνατόν εφαρμόζονται τεχνικές κεντρικών ή περιφερικών νευρικών αποκλεισμών ή διήθηση των ιστών με τοπικά αναισθητικά.
Η μετεγχειρητική αγωγή αποτελεί συνέχεια της διεγχειρητικής και περιλαμβάνει μια σειρά παρεμβάσεων από την απλή χορήγηση αναλγητικών από το στόμα έως πιο επεμβατικές τεχνικές, όπως οι επισκληρίδιες χορηγήσεις οπιοειδών & τοπικών αναισθητικών και οι νευρικοί αποκλεισμοί.
Πρακτικά, τις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες-ημέρες, ανάλογα τη βαρύτητα του τραύματος χορηγούνται συστηματικά παρακεταμόλη, ΜΣΑΦ και οπιοειδή, γίνεται έγχυση τοπικών αναισθητικών ή οπιοειδών σε νευρικό αποκλεισμό που έχει ήδη προβλεφτεί, ενώ σε πιο επώδυνες καταστάσεις μπορεί να χορηγηθούν ισχυρότερα οπιοειδή συστηματικά ενδοφλεβίως ή με ειδικές αντλίες συνεχούς ή κατ’ επίκληση ροής, όπως επίσης δεξαμεθαζόνη, πρεγκαμπαλίνη, ντουλοξετίνη και φυσικά κρύα επιθέματα.
Για την αποθεραπεία στο σπίτι συνήθως συνταγογραφούνται η παρακεταμόλη, τα ΜΣΑΦ, η τραμαδόλη ή η ισχυρότερη ταπενταδόλη, και σε ορισμένες περιπτώσεις πρεγκαμπαλίνη ή ντουλοξετίνη. Συστήνεται συνέχιση της κρυοθεραπείας ιδίως στις επεμβάσεις των άνω και κάτω άκρων, ιδίως μετά το ανάλογο πρόγραμμα κινητοποίησης και φυσικοθεραπείας.
Ως γνωστόν, η έννοια της πολυτροπικής αναλγησίας θεωρήθηκε αναγκαία για την μείωση των ανεπιθύμητων συμβάντων που σχετίζονται με την υπέρχρηση οπιοειδών και την καταπολέμηση της επιδημίας εξαιτίας της υπερκατανάλωσής τους. Ωστόσο επικράτησε ως στρατηγική αναλγησίας στην αντιμετώπιση του πόνου λόγω των πλεονεκτημάτων της, αφού εκτός της ενίσχυσης του αναλγητικού αποτελέσματος, προσφέρει χαμηλότερη δοσολογία παυσίπονων, μείωση των πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών τους και βελτίωση της συμμόρφωσης του ασθενή.
Τα οπιοειδή είναι τα κατεξοχήν αναλγητικά φάρμακα, όμως στην αντιμετώπιση του οξέος πόνου προτείνονται ως δεύτερη πλέον επιλογή μετά τη χορήγηση παρακεταμόλης και ΜΣΑΦ, ενώ στον χρόνιο πόνο με ή χωρίς νευροπαθητικά στοιχεία, ως τρίτη επιλογή, μετά τα γκαμπαπεντινοειδή, τα αντικαταθλιπτικά και τα τοπικά επιθέματα καψαϊκίνης ή λιδοκαϊνης, όπως πολλές φορές έχουμε τονίσει στον ιστότοπό μας.
Τα οπιοειδή ήταν τα φάρμακα εκλογής για πολλά χρόνια στην αντιμετώπιση του πόνου μετά από μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις, ωστόσο η επιδημία των οπιοειδών εξακολουθεί να υπάρχει στην Αμερική και φαίνεται να εξαπλώνεται και στην Ευρώπη και μερικοί ασθενείς μπορεί να εθίζονται ακόμα και μετά από τη μετεγχειρητική χρήση τους. Δεν είναι τυχαίο άλλωστε που στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες τους τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ προτείνουν στους θεράποντες την επιλογή μη οπιοειδών φαρμάκων για την αντιμετώπιση του οξέος και χρόνιου πόνου (1).
Ακριβώς σε αυτό το γεγονός έρχονται να απαντήσουν 2 νέες μελέτες που δείχνουν ότι δεν απαιτούνται πάντα τα οπιοειδή μετεγχειρητικά. Πράγματι, στις μελέτες αυτές (2) εφαρμόστηκε ένα αναλγητικό σχήμα χωρίς την παραδοσιακή χρήση οπιοειδών σε 62 ασθενείς με συνδεσμοπλαστική πρόσθιου χιαστού και σε 40 ασθενείς με συρραφή του τενόντιου στροφικού πετάλου του ώμου, που χωρίστηκαν σε 2 ομάδες. Η μία ομάδα έλαβε οπιοειδές, ενώ η άλλη έλαβε μη οπιοειδή παυσίπονα όπως παρακεταμόλη, ΜΣΑΦ, μεθοκαρβαμόλη (μυοχαλαρωτικό) και γκαπαπεντινοειδή, ενώ όλοι οι χειρουργηθέντες είχαν υποβληθεί σε νευρικό αποκλεισμό. Το αποτέλεσμα έδειξε ότι το μη οπιοειδές σχήμα παρείχε εξίσου, αν όχι καλύτερο, έλεγχο του πόνου και ικανοποίηση για τις πρώτες 10 ημέρες μετά την επέμβαση με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από το κεντρικό νευρικό σύστημα.
Η νέα αυτή προσέγγιση μπορεί επίσης να εφαρμοστεί και σε άλλους τύπους χειρουργικών επεμβάσεων όπως και στις περισσότερες παθήσεις του μυοσκελετικού που έχουν ένα μεγάλο μερίδιο στις συνταγές οπιοειδών. Οι ασθενείς μας δεν πρέπει να πονάνε, κι εμείς πρέπει να συμβάλλουμε με τον καλύτερο δυνατό πρόσφορο τρόπο.
Πηγή:
- S. Centers for Disease Control and Prevention, news release, Feb. 10, 2022.
- Kelechi Okoroha, Adam Yanke, Faye Rim. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 25, 2021. The American Journal of Sports Medicine, Dec. 1, 2021.