Χρόνιος πόνος και κράμπες!
Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος, (www.myoskeletiko.com).
Κράμπα είναι η αιφνίδια ακούσια σύσπαση κάποιου μυός ή μυϊκών ομάδων η οποία συνοδεύεται από πόνο. Συνήθως συμβαίνει στα κάτω άκρα, στις γάμπες, στους μηρούς ή στους άκρους πόδες είτε μετά από μυϊκή άσκηση είτε τις βραδινές ώρες σε ηρεμία. Πιο σπάνια κράμπες εκδηλώνονται και στα άνω άκρα όπως π.χ. στα χέρια, στους βραχίονες ή ακόμη στους μύες της ράχης και της οσφυϊκής περιοχής αλλά και στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Πολλές φορές η κράμπα ενός μυός μπορεί να είναι ορατή και ψηλαφητή όταν ο μυς είναι μεγάλου μεγέθους. Ολοι οι εκούσιοι γραμμωτοί μύες οι οποίοι κινούν κάποιο σημείο του σώματος μας μπορούν να δημιουργήσουν κράμπες. Κράμπες όμως παρουσιάζουν και οι ακούσιοι μύες των εσωτερικών οργάνων, όπως οι μύες της μήτρας, της ουροδόχου κύστης, του εντέρου κ.ά.
Η κράμπα διαρκεί από 1 έως 2 μέχρι 10 έως λεπτά και αυτόματα παρέρχεται. Πιθανόν να επαναληφθεί μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Η διαφορά της κράμπας από τον μυϊκό σπασμό είναι ότι ο τελευταίος διαρκεί λιγότερο και συνήθως δεν συνοδεύεται από πόνο. Αντίθετα ο πόνος της κράμπας, μπορεί να διαρκέσει ακόμη και αρκετές ημέρες μετά το πέρας της μυϊκής σύσπασης.
Από πλευράς επιπολασμού σύμφωνα με τους ερευνητές της Cochrane, ένας στους τρεις ανθρώπους, θα έχει την εμπειρία της κράμπας, ιδιαίτερα στις γάμπες του, τουλάχιστον μια φορά στη ζωή του (https://www.cochrane.org/CD009402/NEUROMUSC_magnesium-for-muscle-cramps).
Οι κράμπες ή οι μυϊκές συσπάσεις μπορούν να συμβούν κάθε στιγμή, , σε οποιοδήποτε άτομο, ημέρα ή νύκτα στον ύπνο, ανεξάρτητα από το φύλο και την ηλικία όταν: 1) Είναι νωθρό και κινείται ελάχιστα. 2) Οταν υπερβάλλει και κουράζει έντονα το μυϊκό του σύστημα (στην εργασία του ή για διασκέδαση) . 3) Οταν ασκείται σε θερμό περιβάλλον. 4) Οταν είναι αφυδατωμένο. 5) Οταν λείπουν από τον οργανισμό του ορισμένοι βασικοί ηλεκτρολύτες όπως κάλιο, μαγνήσιο και πιθανώς ασβέστιο και νάτριο. 5) Οταν στην περιοχή της κράμπας δεν υπάρχει καλή αιματική προσφορά. 6) Οταν σε μία μυϊκή περιοχή εμφανίζονται συχνά νευρικές εκφορτίσεις και 7) Οταν είναι ιδιαίτερα ψυχικά στρεσαρισμένο.
Οι πιο συνηθισμένες κράμπες είναι αυτές οι οποίες συμβαίνουν μετά από κόπωση των αντιστοίχων μυών ή μυϊκών ομάδων, συνήθως κατά ή μετά την διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων. Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός αυτού του είδους της κράμπας δεν είναι πλήρως γνωστός αλλά φαίνεται ότι η αφυδάτωση και η απώλεια νατρίου λόγω εφίδρωσης, την οποία υφίστανται οι αθλητές, προκαλεί ηλεκτρολυτικές διαταραχές οι οποίες οδηγούν στην εκδήλωση της κράμπας. Η πιο λογική εξήγηση είναι ότι η μείωση του εξωκυτταρικού νατρίου στο περιβάλλον των μυϊκών ινών προκαλεί άφθονη είσοδο ασβεστίου στο κυτταρόπλασμα τους. Το ασβέστιο είναι γνωστό ότι προκαλεί υπερδιεγερσιμότητα των μυϊκών ινών και αυτή εκδηλώνεται αρχικά σαν σύσπαση του αντιστοίχου μυός η οποία οδηγεί τελικά στην κλινική εμφάνιση της κράμπας. Το μόνο στοιχείο το οποίο μπορεί να αποκλείσει την είσοδο του ασβεστίου στο μυϊκό κύτταρο είναι το μαγνήσιο, αρκεί βέβαια ο αθλητής να έχει επαρκή αποθέματα στον οργανισμό του. Το μαγνήσιο μέσα στο μυϊκό κύτταρο αντί να συσπά, χαλαρώνει την μυϊκή ίνα και η κράμπα αποφεύγεται. Παρόλο που η εξήγηση αυτή φαίνεται λογική πολλοί δεν την παραδέχονται. Το παράδοξο είναι ότι παρόλο που οι κράμπες των αθλητών είναι συχνότατες, ελάχιστες μελέτες σχετικές με την αναζήτηση του παθοφυσιολογικού μηχανισμού τους έχουν δημοσιευθεί στη παγκόσμια βιβλιογραφία. Αλλά οι αντιρρήσεις και οι αντιπαραθέσεις καλά κρατούν.
Συχνές όμως είναι και οι νυχτερινές κράμπες οι οποίες συμβαίνουν όταν ένα άτομο είναι ξαπλωμένο στο κρεβάτι συνήθως μετά από κάποια εκούσια κίνηση του η οποία προκαλεί έντονη κάμψη-σύσπαση κάποιου μυός. Οι κράμπες αυτές είναι αρκετά συνηθισμένες στις μεγάλες ηλικίες. Μελέτες δείχνουν ότι το 60% περίπου των ηλικιωμένων έχουν ήδη την εμπειρία μιας τέτοιας μορφής κράμπας (Allen R.E., et al. 2012). Σε μια από αυτές τις μελέτες ρωτήθηκαν σχετικά 490 συνταξιούχοι. Από αυτούς το 67% ανέφερε ότι είχαν νυκτερινές κράμπες και μάλιστα το 24% από αυτούς, 1 έως 4 φορές την εβδομάδα (Oboler S.K., et al. 1991).
Σαν αίτια των νυχτερινών κραμπών έχουν αναφερθεί πολλά και καθημερινά όπως π.χ. α) Η ακινησία για μεγάλο χρονικό διάστημα, β) Η υπερχρήση κάποιων μυϊκών ομάδων, γ) Η όρθια στάση ή εργασία σε άκαμπτα σκληρά πατώματα όπως π.χ. τσιμεντένια, δ) Η κακή παρατεταμένη καθεστηκυία στάση κ.ά.
Κράμπες στους ηλικιωμένους συμβαίνουν: 1) Σαν ανεπιθύμητη ενέργεια μετά από χορήγηση φαρμάκων και οι ηλικιωμένοι συνήθως λαμβάνουν πολλά όπως αναφέρουμε στην συνεχεια. 2) Από αγγειακές παθήσεις των κάτω άκρων, όπως αρτηριακές ή φλεβικές ανεπάρκειες, οι οποίες είναι συνηθισμένες παθήσεις των μεγάλων ηλικιών και 3) Από παθήσεις της σπονδυλικής στήλης, όπως χρόνιες δισκοπάθειες και πιέσεις των ισχιακών νεύρων από πολλά κοινά κατά τα άλλα αίτια (Αllen R., et al. Am Fam Physician. 2012;86(4):350).
Ηλεκτρομυογραφικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι νυχτερινές κράμπες οφείλονται στους κατώτερους κινητικούς νευρώνες οι οποίοι είναι υπερδραστήριοι και παρουσιάζουν υψηλής συχνότητας ακούσιες εκφορτίσεις (Olney R.K., et al. 2001). Η πιο λογική εξήγηση είναι το πρόβλημα να εστιάζεται στο νεύρο του αντίστοιχου μυός. Λέγεται ότι για να συσπαστεί ο μυς και να πάθει κράμπα, θα πρέπει το νεύρο του να κάνει μέχρι και 150 ηλεκτρικές εκφορτίσεις κάθε δευτερόλεπτο. Μελέτες οι οποίες έγιναν σε μια προσπάθεια να διευκρινιστεί εάν η διέγερση του νεύρου είναι κεντρική ή περιφερική έδειξαν ότι μάλλον ήπιες νευρολογικές διαταραχές κεντρικά στον νωτιαίο μυελό είναι υπεύθυνες για τις νυχτερινές κράμπες.
Παρόλα αυτά οι πιο συνηθισμένες κράμπες θεωρούνται οι ιδιοπαθείς, δηλαδή αυτές στις οποίες δεν μπορούμε να βρούμε κάποιο αίτιο (Monderer R.S., et al. 2010). Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός αυτού του είδους της κράμπας δεν είναι καθόλου γνωστός (Allen R., et al. 2012).
Αλλες συνηθισμένες αιτίες της κράμπας είναι: α) η εγκυμοσύνη, β) οι διάφορες παθήσεις και ε) διάφορα φάρμακα.
Πιστεύουμε ότι μια σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση είναι να αποκλείσουμε πρώτα κάποια από τις γνωστές αιτίες που μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία κάποιας κράμπας. Μια από τις πρώτες αιτίες που θα πρέπει να διερευνηθεί, ιδιαίτερα σε μεγάλης ηλικίας ανθρώπους, είναι τα φάρμακα που λαμβάνουν. Πολλά φάρμακα μπορεί να δημιουργήσουν κράμπες όπως: 1. Η donepezid (Arisept) η οποία δίνεται για προβλήματα μνήμης. 2. Η δομπεριδόνη, ένας ανταγωνιστής της ντοπαμίνης με αντιεμετικές ιδιότητες. 3. Η σαλβουταμόλη ή η τερμπουταλίνη και άλλοι β2 αδρενεργικοί αγωνιστές που δίνονται για την θεραπεία του άσθματος. 4. Οι αναστολείς του ACE, ανταγωνιστές ασβεστίου και διουρητικά, που δίνονται για την υπέρταση. 5. Η σελεκοξίμπη, η ναπροξένη τα γνωστά αντιφλεγμονώδη. 6. Η ψευδοεφεδρίνη η οποία χορηγείται για αποσυμφόρηση των βλεννογόνων της ρινός. 7. Η νιφεδιπίνη για την θεραπεία της στηθάγχης και του συνδρόμου Raynaud. 8. Οι στατίνες για την θεραπεία της υπερχοληστεριναιμίας. 9. Η ραλοξιφένη, για την θεραπεία της οστεοπόρωσης. 10. Οι αμφεταμίνες. 11. Η καφεΐνη. 12. Η νικοτίνη και 13. Η κοκαΐνη.
Εάν αποκλείσουμε την πιθανότητα να δημιουργεί τις κράμπες κάποιο φάρμακο, τότε πρέπει να αναζητήσουμε κάποιες παθολογικές καταστάσεις όπως είναι: 1. Η αφυδάτωση. 2. Διαταραχές του ασβεστίου του νατρίου και του καλίου. 3. Η νεφρική νόσος. 4. Ο υποθυρεοειδισμός, 5. Οι νευροπάθειες διαφόρων αιτιολογιών. 6. Μια δισκοπάθεια στην σπονδυλική στήλη και φυσικά 7) η υπομαγνησιαιμία.
Η θεραπεία των μυϊκών κραμπών και σπασμών μπορεί να διαχωριστεί στην άμεση θεραπεία και στην χρόνια θεραπεία.
Αμεση θεραπεία: Δεν υπάρχει θεραπεία από του στόματος ή παρεντερική η οποία μπορεί να δράσει τόσο γρήγορα ώστε να λύσει άμεσα τον μυϊκό σπασμό και τον πόνο της κράμπας. Συνήθως το άτομο αυτόματα και αντανακλαστικά εφαρμόζει άμεσες μαλάξεις των μυών της πάσχουσας περιοχής μαζί με μία προσπάθεια έκτασης (τέντωμα) προς την διεύθυνση της φυσιολογικής κίνησης του συνεσπασμένου μυός. Οι κινήσεις αυτές μπορούν να λύσουν τον σπασμό του. Η τοπική εφαρμογή παγοκύστης ή θερμοφόρας ή ένα ζεστό μπάνιο τοπικά, μπορεί να βοηθήσει.
Χρόνια θεραπεία: Η φαρμακευτική θεραπεία των κραμπών είναι άγνωστη. Παλαιά δίναμε κινίνη αλλά εδώ και αρκετά χρόνια έχει απαγορευτεί λόγω σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών (U.S. Food and Drug Administration. [Full text] (accessed 18 February 2014). Η θεραπεία τους συνήθως είναι αιτιολογική δηλαδή για τις απλές περιπτώσεις καλή ενυδάτωση το καλοκαίρι, σωστά υποδήματα, όχι υπερβολές στην άσκηση, απώλεια βάρους και προληπτική θεραπεία όλων των αιτίων που προαναφέραμε, εάν υπάρχουν.
Στις ιδιοπαθείς και αγνώστου αιτιολογίας επίμονες κράμπες και όταν όλα τα αιτιολογικά και προληπτικά μέτρα έχουν αποτύχει, τότε από αρκετά χρόνια χορηγούμε το μυοχαλαρωτικό θειοκολχικοσίδη σε κάψουλες και σε δόση 4-8 mg την ημέρα μόνο για 7 ημέρες. Το φάρμακο αυτό δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για μακροχρόνια θεραπεία. Ακόμη μερικοί πιστεύουν ότι η βιταμίνη B12 ίσως βοηθά σε μερικές περιπτώσεις.
Παρόλο που οι ασχολούμενοι με τις νυχτερινές κράμπες στις ΗΠΑ δεν έχουν ακόμα πεισθεί (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/muscle-cramp/...treatment/drc-2035082), ενώ παράλληλα αποδέχονται ότι οι κράμπες της εγκυμοσύνης παρέρχονται με μαγνήσιο (Garrison S.R., et al. 2012), εμείς στην Ευρώπη όπως και στην Λατινική Αμερική πιστεύουμε ότι μια από τις βασικές αιτίες των νυχτερινών κραμπών είναι η ανεπάρκεια μαγνησίου και ότι η χορήγηση μαγνησίου μπορεί να τις βελτιώσει τόσο σε συχνότητα όσο και σε διάρκεια (https://www.nps.org.au/news/magnesium-a-treatment-for-leg-cramps). Μάλιστα οι αναφερόμενες σαν ιδιοπαθείς νυχτερινές κράμπες πρέπει να συμβαίνουν σε άτομα με χαμηλό μαγνήσιο στον οργανισμό τους. Θα πρέπει να τονίσουμε εδώ ότι η απλή εξέταση του μαγνησίου του αίματος τις περισσότερες φορές δεν είναι σαφής και διαγνωστική ώστε να μας αποκαλύψει σίγουρα μία υπομαγνησιαιμία. Είναι γνωστό ότι το επίπεδο του μαγνησίου στο αίμα διαφέρει σημαντικά από το επίπεδο του μέσα στα κύτταρα (Chronic magnesium deficiency and human disease; time for reappraisal ...https://academic.oup.com › qjmed › article).
Εάν οι κράμπες αυξάνονται σε συχνότητα ή ο πόνος τους είναι ιδιαίτερα έντονος ή ακόμη συνοδεύονται από τοπικό οίδημα ή αισθητικές νευρολογικές διαταραχές ή δερματικές εκδηλώσεις, καλόν είναι να υποβληθεί άμεσα ο ασθενής σε πλήρη κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο.
Συμπερασματικά η θεραπευτική πρόταση μας για τις ιδιοπαθείς νυχτερινές κράμπες αφού βέβαια αποκλειστούν όλες οι πιθανές δευτεροπαθείς αιτίες από φάρμακα ή παθήσεις και εάν ο ηλικιωμένος ασθενής διατηρεί καλή νεφρική λειτουργία, τότε μπορούμε να χορηγήσουμε 300 mg μαγνησίου per os την ημέρα για 20 ημέρες. Εάν το μαγνήσιο είναι το πρόβλημα κάποια θετικά θεραπευτικά αποτελέσματα θα είναι εμφανή! Εάν όχι, σίγουρο είναι ότι ο ασθενής δεν θα έχει καμιά ανεπιθύμητη ενέργεια. Σε επίμονες και έντονες περιπτώσεις ο συνδυασμός με το μυοχαλαρωτικό θειοκολχικοσίδη για μία εβδομάδα θα βοηθήσει σημαντικά.