Χρόνιος Πόνος και Οστεοαρθρίτιδα γονάτων. Συνήθως λάθος θεραπεία!
Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος, (www.myoskeletiko.com).
H Οστεοαρθρίτιδα των γονάτων (ΟΑΓ) είναι μια από τις συχνότερες παθήσεις του ανθρώπου και μαζί με την χρόνια οσφυαλγία καλύπτει περίπου το 80% των περιπτώσεων του χρόνιου πόνου, ιδιαίτερα στις μεγάλες ηλικίες.
Μέχρι την ηλικία των 45 ετών οι άνδρες πάσχουν από ΟΑΓ συχνότερα από τις γυναίκες, μετά προοδευτικά οι γυναίκες φτάνουν και ξεπερνούν τους άνδρες τόσο ώστε μετά την ηλικία των 60 ετών οι περιπτώσεις των γυναικών με ΟΑΓ να είναι περίπου διπλάσιες των ανδρών. Τα αίτια είναι πολλά, τα βασικά όμως είναι: 1) Στις γυναίκες, για να μπορούν να γεννήσουν πιο εύκολα, η φύση έχει μεταβάλλει την γωνία των αρθρώσεων του ισχίου και την έχει κάνει πιο ευρεία. Η μεταβολή αυτή έχει σαν αντίκτυπο μία αλλαγή στην βιο-μηχανική ισορροπία των αρθρώσεων των γονάτων τους, η οποία διαφέρει από αυτή των ανδρών. Η ευθυγραμμίσεις πολλές φορές δεν είναι οι σωστές και οι αρθρώσεις των γονάτων υφίστανται μεγαλύτερο στρες σε κάθε βηματισμό. Το στρες αυτό οδηγεί με την πάροδο της ηλικίας στη δημιουργία περισσότερων σε αριθμό και σοβαρότερων σε βαρύτητα, τοπικών βλαβών του αρθρικού χόνδρου και τελικά στην ανάπτυξη ΟΑΓ. Κάθε εγκυμοσύνη αυξάνει τον κίνδυνο για ΟΑΓ κατά 8%. 2) Στις γυναίκες οι τένοντες και οι σύνδεσμοι που περιβάλλουν τις αρθρώσεις του σώματος τους είναι περισσότερο εύκαμπτοι και ελαστικοί, γι’αυτό και το γυναικείο φύλο διαθέτει μεγαλύτερη ευλυγισία από αυτή του ανδρικού. Η μεγάλη όμως ευκαμψία των αρθρώσεων, ιδιαίτερα των στηρικτικών, σε συνδυασμό με την χαλάρωση όλων των ιστών με την πρόοδο της ηλικίας, οδηγεί σε προοδευτική αστάθεια τους, με αποτέλεσμα τον πιο συχνό τραυματισμό τους στις καθημερινές δραστηριότητες. Οι συχνοί τραυματισμοί είναι γνωστό ότι καταλήγουν στην ανάπτυξη μετατραυματικής ΟΑΓ. 3) Τα οιστρογόνα τα οποία προστατεύουν προεμμηνοπαυσιακά τα χονδροκύτταρα, κάποιες γονιδιακές μεταβολές στο γονίδιο Χ κ.ά. έχουν αναφερθεί αλλά δεν είναι σταθερά ευρήματα.
Η παθοφυσιολογία της ΟΑΓ είναι απλή. Το υπεύθυνο κύτταρο για την δόμηση και την διατήρηση του αρθρικού χόνδρου είναι το χονδροκύτταρο. Αυτό πάσχει και στις περιπτώσεις της ΟΑΓ. Ο κατάλογος των αιτίων τα οποία μπορούν να αποφευχθούν είναι μεγάλος και συνεχώς αυξάνεται. Δύο όμως θεωρούνται τα συχνότερα αίτια: 1) Η παχυσαρκία και 2) Οι προοδευτικά αθροιζόμενοι τραυματισμοί με την πάροδο της ηλικίας.
Η διάγνωση της ΟΑΓ είναι σχετικά εύκολη από το ιστορικό, από κάποιες απλές εξετάσεις αίματος, οι οποίες δεν δείχνουν φλεγμονή και από κάποιες απλές α/α εξέτάσεις ή/και πιο ειδικές όπως οι αξονικές ή μαγνητικές τομογραφίες, οι οποίες μπορούν να μας αποκαλύψουν εκτός από την διάγνωση και τον βαθμό της βλάβης.
Η κλινική εξέλιξη της νόσου διαγράφει μία καμπύλη πόνου η οποία χαρακτηρίζεται από εξάρσεις και υφέσεις. Οι εξάρσεις είναι βραχυχρόνιες (κάτω των τριών μηνών), ενώ οι υφέσεις μακροχρόνιες (άνω των τριών μηνών). Είναι τεκμηριωμένο ότι στην ΟΑΓ η νόσος ξεκινά και εξελίσσεται στον αρθρικό χόνδρο. Ο αρθρικός χόνδρος όμως είναι γνωστό και αποδεδειγμένο ότι δεν φέρει ούτε νεύρα ούτε αγγεία. Γιατί πονάει λοιπόν ο ασθενής;
O πόνος της ΟΑΓ προέρχεται από τις άφθονες αλγαισθητικές απολήξεις των οπίσθιων περιφερικών αισθητικών νεύρων, οι οποίες αφθονούν και ευρίσκονται διεσπαρμένες σε όλα τα δομικά στοιχεία του αρθρικού υμένα. Αυτές ερεθίζονται από τις παραγόμενες φλεγμονώδεις ουσίες (προσταγλανδίνες, ιντερλευκίνες κ.λπ.) και προκαλούν πόνο κατά την διάρκεια της οξείας κρίσης (αρθρίτιδα) της ΟΑΓ. Εάν λοιπόν καταργήσουμε την φλεγμονή με κάποιο αντιφλεγμονώδες μη στεροειδές (ΜΣΑΦ) ή στεροειδές (κορτιζόνη) φάρμακο, αναστέλλουμε την φλεγμονή και τις προκαλούμενες βλάβες στον αρχικό χόνδρο. Αρα στις βραχυχρόνιες εξάρσεις της ΟΑΓ η θεραπεία είναι σίγουρα τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα.
Μελέτες οι οποίες αφορούν τα εργαστηριακά ευρήματα του αρθρικού υγρού στις εξάρσεις της ΟΑΓ δείχνουν ότι αυτό περιέχει άφθονες υπερφλεγμονώδεις κυτταροκίνες, προσταγλανδίνες, TNF-α, CRP και πολλές άλλες φλεγμονώδεις ουσίες.
Οπως είπαμε και προηγούμενα όταν ελέγξουμε θεραπευτικά την βραχυχρόνια κρίση (έξαρση) ο ασθενής τουλάχιστον στις αρχικές φάσεις της νόσου δεν πονά πλέον. Οταν όμως το βλαπτικό γενεσιουργό αίτιο δεν έχει ελεγχθεί πλήρως, αργά ή γρήγορα, θα έρθει η επόμενη έξαρση. Οσο το αίτιο δεν καταργείται, η άρθρωση προοδευτικά εισέρχεται στην κλινική διαδικασία των εναλλασσόμενων εξάρσεων οι οποίες ακολουθούνται από εναλλασσόμενες υφέσεις άλλοτε άλλης διάρκειας. Η τελευταία εξαρτάται από το αίτιο και την θεραπεία και τελικά η νόσος διαιωνίζεται. Αυτός είναι και ο λόγος ο οποίος μας έχει παρασύρει στην λάθος άποψη να θεωρούμε τον χρόνιο πόνο της ΟΑΓ χρόνιο φλεγμονώδη πόνο, δηλαδή αξιολογούμε λανθασμένα μόνο τον πόνο των εξάρσεων και όχι των υφέσεων.
Εάν παρατηρήσουμε με προσοχή το κλινικό προφίλ ενός ατόμου με ΟΑΓ, θα διαπιστώσουμε ότι όσο εξελίσσεται η νόσος, στα μεσοδιαστήματα των εξάρσεων αρχίζει να αναπτύσσεται προοδευτικά ένας βύθιος υπολειπόμενος χρόνιος πόνος, ο οποίος αυξάνεται μετά από κάθε έξαρση και επηρεάζεται ελάχιστα στην ένταση και στην διάρκεια του από την αντιφλεγμονώδη αγωγή.
Ο πόνος αυτός είναι χρόνιος, δηλαδή διαρκεί περισσότερο από 3 μήνες και οφείλεται όχι πλέον στον ερεθισμό αλλά στην πλήρη ή μερική καταστροφή των αλγαισθητικών νευρικών απολήξεων της περιοχής του αρθρικού υμένα από τις επανειλλημένες βλάβες τις οποίες προκαλούν οι άφθονες φλεγμονώδεις ουσίες, οι οποίες εκχύονται, κατά την διάρκεια των αλλεπάλληλων εξάρσεων της αρθρίτιδας.
Στον πόνο αυτό συμμετέχουν ακόμη και οι αλγαισθητικές απολήξεις του αρθρικού θυλάκου και των μορίων που περιέχει ή βρίσκονται κοντά του όπως μύες, τένοντες, κάψες, σύνδεσμοι κ.λπ. Ολες αυτά διατείνονται στα όρια τους και τραυματίζονται σε κάθε κίνηση της άρθρωσης λόγω των παραμορφώσεων της άρθρωσης η οποία αναπτύσσεται προοδευτικά.
Μην ξεχνάμε ακόμη ότι στην άρθρωση της ΟΑΓ συμμετέχει σημαντικά και το υποχόνδριο οστούν. Είναι γνωστό ότι στα τελευταία σταδια της νόσου, οι καταστροφές τις οποίες υφίσταται είναι τεράστιες και οι κοιλότητες οι οποίες σχηματίζονται μέσα στην δομή του είναι πάρα πολλές και γιγαντιαίες. Το υποχόνδριο οστούν διαθέτει και αυτό αλγαισθητικές απολήξεις και μάλιστα πολλές. Στην αρχή ερεθίζονται από τις φλεγμονώδεις ουσίες, στα προχωρημένα όμως στάδια της ΟΑΓ όλες έχουν και αυτές καταστραφεί και ο πόνος του οστού είναι νευροπαθητικός.
Συμπέρασμα: Ο Χρόνιος πόνος, όχι ο οξύς των εξάρσεων, στην ΟΑΓ δεν είναι φλεγμονώδης αλλά νευροπαθητικός, δηλαδή οφείλεται στην καταστροφή των αλγαισθητικών απολήξεων των νεύρων και δεν επηρεάζεται από την αντιφλεγμονώδη θεραπεία. Ενας ασθενής με χρόνια ΟΑΓ, ο οποίος παρουσιάζει την πριονωτή κλινική μορφή του χρόνιου πόνου χρειάζεται αντιφλεγμονώδη θεραπεία στις εξάρσεις (κορυφές) και αντινευροπαθητική θεραπεία στις υφέσεις (κοιλάδες). Μια προσφατη μελέτη έδειξε ότι πράγματι στις υφέσεις της ΟΑΓ παρόλο που ο ασθενής πονάει, στο αρθρικό υγρό του δεν βρίσκονται φλεγμονώδεις ουσίες οι οποίες να δικαιολογούν τoν πόνο του (Dainese P., et al. 2021. doi:10.1016/j.joca.2021.12.003).
Δυστυχώς την παθοφυσιολογία του χρόνιου πόνου της ΟΑΓ δεν την έχουν κατανοήσει οι περισσότεροι γιατροί, τόσο ξένοι όσο και Ελληνες, απότι τουλάχιστον φαίνεται και από τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Ακαδημίας Ορθοπεδικών Χειρουργών (Knee Osteoarthritis Clinical Practice Guidelines (AAOS, 2021) - Medscape - Nov 02, 2021). Το γεγονός αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να καταλήγουμε σε πάρα πολλές ολικές αρθροπλαστικές γονάτων, οι οποίες βέβαια μειώνουν αρκετά τον χρόνιο πόνο της ΟΑΓ, αλλά κοστίζουν υπερβολικά και τελικά ένα άτομο ηλικιωμένο με τεχνητή άρθρωση σε μία κρίσιμη στηρικτική άρθρωση, όπως το γόνατο, δεν μπορεί να θεωρηθεί και υγιές. Η λογική της υπερβολής στην Ιατρική, είναι παλαιά και έχει εκφραστεί γλαφυρά στην λαϊκή παράδοση. Η παροιμία «πονάει κεφάλι, κόβει κεφάλι» και ειδικά για την ΟΑΓ «πονάει πόδι, κόβει πόδι», μπορεί καμιά φορά να είναι αναγκαία, αλλά πιστεύω ότι μία πιο σωστή φαρμακευτική πρόληψη θα ελαττώσει την δημιουργία γνήσιων ή/και βιονικών αναπήρων.