Αξίζει τον κόπο να ελέγχεται η οστεοπόρωση πριν την ολική αρθροπλαστική του ισχίου.
Κων/νος Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός χειρουργός, Δ/ντής Η΄ Ορθοπαιδικής Κλινικής Ερρίκος Ντυνάν (ksaropoulos@hotmail.com)
Η οστεοπόρωση είναι μια από τις πιο συχνές σκελετικές διαταραχές που επηρεάζουν σημαντικό ποσοστό ανθρώπων παγκοσμίως. Εκτός από τον αυξημένο κίνδυνο για οστεοπορωτικά κατάγματα, οι ασθενείς αυτοί μπορεί να έχουν και αρνητικές συνέπειες στην επιτυχία των ορθοπαιδικών επεμβάσεων που απαιτούν υλικά, όπως η οστεοσύνθεση των καταγμάτων αλλά και οι αρθροπλαστικές.
Η ολική αρθροπλαστική είναι μια πολύ επιτυχημένη χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση της λειτουργίας της άρθρωσης του ισχίου και για την ανακούφιση του πόνου σε ασθενείς με συμπτωματική οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) προχωρημένου σταδίου.
Επειδή όσο αυξάνει η ηλικία αυξάνει και η πιθανότητα της οστεοαρθρίτιδας, αλλά και της οστεοπόρωσης, υπάρχει οδηγία από τη Διεθνή Εταιρεία Κλινικής Πυκνομετρίας (ISCD) για την αξιολόγηση της οστικής πυκνότητας (BMD) σε γυναίκες ηλικίας ≥65 ετών και άνδρες ηλικίας ≥70 ετών πριν από την αρθροπλαστική.
Ωστόσο, η σύσταση αυτή δεν έχει παγιωθεί, και μόνο των 4% των ορθοπαιδικών την εφαρμόζει προεγχειρητικά, παρότι το 60% δηλώνει ότι η χαμηλή BMD έχει σημασία στη στερέωση των προθέσεων και την έκβαση της επέμβασης.
Στην κλινική καθημερινότητα σήμερα, η απόφαση αν θα γίνει αρθροπλαστική με τσιμέντο ή χωρίς, εξαρτάται συνήθως από την προτίμηση του χειρουργού, τις ειδικές συνθήκες στην περιοχή του ισχίου, την ηλικία του ασθενή, καθώς και από την διεγχειρητική εντύπωση της ποιότητας των οστών, ενώ σπάνια βασίζεται στη μέτρηση της οστικής πυκνότητας.
Αν και ο κίνδυνος οστεοπόρωσης αυξάνεται με την ηλικία και συνιστάται η αξιολόγηση της οστικής πυκνότητας (BMD) πριν από την ολική αρθροπλαστική ισχίου, δεν υπάρχει έως τώρα αξιόπιστη διαθέσιμη συστηματική ανάλυση, αν και προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει υψηλά ποσοστά οστεοπενίας και οστεοπόρωσης (25-33%), η αξιοπιστία των οποίων όμως προσβάλλεται λόγω του μικρού αριθμού συμμετεχόντων, της έλλειψης διαφοροποίησης μεταξύ αρθροπλαστικής ισχίου ή γόνατος και ότι αφορούσαν κυρίως το ένα φύλο (γυναίκες).
Στην παρούσα μελέτη, εξετάστηκε η BMD που αξιολογήθηκε με οστική πυκνομετρία (DXA) σε ασθενείς με ΟΑ ηλικίας ≥70 ετών, 3 μήνες πριν την ολική αρθροπλαστική, λαμβάνοντας υπόψη δημογραφικά στοιχεία, το ιατρικό ιστορικό, τον ακτινογραφικό βαθμό της ΟΑ και τη μέθοδο στερέωσης των εμφυτευμάτων (με τσιμέντο ή χωρίς) και φάνηκε ότι η οστεοπόρωση είναι πολύ συχνή και υποθεραπεύεται.
Εκ των 268 συμμετεχόντων, οι 153 (57%) είχαν υποβληθεί σε αρθροπλαστική με τσιμέντο και οι 115 (43%) σε αρθροπλαστική χωρίς τσιμέντο, οι 49 (18%) είχαν οστεοπόρωση και οι 110 (41%) οστεοπενία. Από τους 49 ασθενείς με οστεοπόρωση, οι 36 (73%) δεν είχαν προηγουμένως διαγνωστεί, επομένως δεν ελάμβαναν θεραπεία καταδεικνύοντας για άλλη μια φορά την προβληματική αντιμετώπιση ασθενών με οστεοπόρωση και σχετικά με τη λήψη βιταμίνης D (63% χωρίς) και την πιο ειδική αντιοστεοπορωτική αγωγή (78% χωρίς).
Στις αρθροπλαστικές, η αρχική στερέωση των εμφυτευμάτων είναι ουσιαστικής σημασίας. Μπορεί να γίνει με ιατρικό τσιμέντο ή χωρίς. Στις ατσίμεντες αρθροπλαστικές η στερέωση επιτυγχάνεται με την οστεοενσωμάτωση των υλικών, δηλαδή την οστική ανάπτυξη στην πορώδη επιφάνεια του εμφυτεύματος, όπου η ποιότητα των οστών και η ικανότητα οστικής ανακατασκευής (remodeling) έχουν μεγάλη σημασία.
Στην περίπτωση όμως μειωμένης οστικής μάζας, οι πιθανές μικροκινήσεις και ο κίνδυνος μετανάστευσης μπορεί να έχουν ως επακόλουθο την απώλεια της βέλτιστης θέσης των προθέσεων, ιδίως της μηριαίας, οδηγώντας σε αστοχία της επέμβασης, ενώ υπάρχει αυξημένος κίνδυνος διεγχειρητικών περιπροθετικών καταγμάτων, υποχώρησης της μηριαίας πρόθεσης και άσηπτης χαλάρωσης.
Η συνήθης αντιοστεοπορωτική θεραπεία με διφωσφονικά ή denosumab έχει δείξει σημαντική θετική επίδραση στη μείωση της περιπροσθετικής απώλειας οστού και κάλλιστα μπορεί να θεωρηθεί ότι συμβάλλει και στην μακροβιότητα της αρθροπλαστικής.
Επίσης είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι η χορήγηση διφωσφονικών ενώ δεν φαίνεται να έχει σημαντική επίδραση στην εξέλιξη της ΟΑ του ισχίου ή στην αναγκαιότητα ολικής αρθροπλαστικής, ωστόσο έχει αποδειχθεί ότι καθυστερεί την εξέλιξη της ΟΑ του γόνατος.
Είναι σημαντικό να αναλογιστούμε ότι οι μετρήσεις BMD με DXA ενδεχομένως να εντοπίσουν ασθενείς που είναι κατάλληλοι για ολική αρθροπλαστική χωρίς τσιμέντο παρά την προχωρημένη ηλικία, καθώς οι αρθροπλαστικές με τσιμέντο σε πρόσφατη πτωματική μελέτη (Klasan A., et al. 2019) έχουν δείξει συγκριτικά 25% αυξημένη πιθανότητα αποτυχίας.
Επομένως, επειδή η υψηλή συχνότητα οστεοπόρωσης σε ασθενείς άνω των 70 ετών που δεν έχει διαγνωστεί και δεν έχει χορηγηθεί θεραπεία μπορεί να έχει αρνητικές επιδράσεις στην επιτυχία της ολικής αρθροπλαστικής του ισχίου, οφείλουμε να εντάξουμε στην προεγχειρητική ρουτίνα μας τον έλεγχο της οστεοπόρωσης και τη θεραπεία της.
Οι κύριοι παράγοντες που επηρέασαν την BMD ήταν, ως αναμενόταν, το φύλο και ο δείκτης μάζας σώματος (μικρόσωμες γυναίκες), ενώ η ηλικία όχι, μάλλον λόγω της παράλληλης αύξησης των εκφυλιστικών αλλοιώσεων που επηρεάζουν ψευδώς θετικά τα αποτελέσματα της DXA.
Πράγματι η εμπειρία μας έχει δείξει ότι δεν πρέπει να επαναπαυόμαστε ούτε στο αποτέλεσμα της οστικής πυκνομετρίας, αν και είναι πολύ χρήσιμη, ώστε να χορηγείται θεραπεία, αλλά να συνυπολογίζουμε με βάση το ιατρικό ιστορικό, τις ακτινογραφίες, αλλά και την αίσθηση της ποιότητας του οστού κατά την προετοιμασία υποδοχής των εμφυτευμάτων (reamimg), έχοντας τη δυνατότητα διεγχειρητικά να επιλέξουμε υπό πραγματικές συνθήκες εάν θα προχωρήσουμε σε αρθροπλαστική με τσιμέντο ή χωρίς, ώστε να έχουμε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα άμεσα, αλλά και μακροχρόνια.
Πηγή: M M Delsmann, A Strahl, M Mühlenfeld, N M Jandl, F T Beil, C Ries, T Rolvien. High prevalence and undertreatment of osteoporosis in elderly patients undergoing total hip arthroplasty. Osteoporos Int. 2021 Feb 11. doi: 10.1007/s00198-021-05881-y.