Μήπως η αρθροσκόπηση του ισχίου για οστεοαρθρίτιδα οδηγεί τελικά σε περισσότερες αρθροπλαστικές;

Κων/νος Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός Χειρουργός,

Δ/ντής Η Ορθοπαιδικής Κλινικής Ερρίκος Ντυνάν (ksaropoulos@hotmail.com)

Η αρθροσκόπηση είναι μια επέμβαση που γίνεται με μικρές τομές και το αρθροσκόπιο που επιτρέπει την άμεση επισκόπηση της άρθρωσης μέσω της οπτικής ίνας σε τηλεόραση κλειστού κυκλώματος. Η αρθροσκόπηση είναι χρήσιμη στη διάγνωση και την κατάδειξη της βαρύτητας της βλάβης, κυρίως όμως γιατί ταυτόχρονα μπορούν να εκτελεστούν διάφορες επεμβατικές πράξεις όπως η βιοψία, η καθοδήγηση κατά την οστεοσύνθεση ενδοαρθρικών καταγμάτων, η αφαίρεση φθαρμένων ιστών που προκαλούν πόνο και περαιτέρω βλάβες, η υμενεκτομή, η επιδιόρθωση των μηνίσκων ή του αρθρικού και επιχείλιου χόνδρου, η συρραφή τενόντων και η ανακατασκευή συνδέσμων, η αφαίρεση οστεοφύτων αλλά και η εκτέλεση πιο σύνθετων επεμβάσεων.

Η αρθροσκοπικός χειρουργικός καθαρισμός και η έκπλυση της άρθρωσης έχουν χρησιμοποιηθεί εκτεταμένα για τη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας (ΟΑ) του γόνατος εδώ και 70 χρόνια στοχεύοντας στη μείωση της υμενίτιδας και την αφαίρεση πιθανών μηχανικών παρεμβολών στην κίνηση της άρθρωσης. Τα τελευταία ωστόσο χρόνια δεν προτείνεται ανεπιφύλακτα πλέον ως θεραπεία για την ΟΑ, καθόσον τα αποτελέσματα δεν είχαν διάρκεια, εκτός από εκείνες τις περιπτώσεις ήπιας εκφυλιστικής αρθρίτιδας με μηχανικά συμπτώματα και επίμονα ύδραρθρα, ιδίως όταν συνυπάρχουν ελεύθερα σώματα και συνδεσμικές, χόνδρινες ή μηνισκικές βλάβες που επιδέχονται διόρθωσης.

Παρόλα αυτά, οι πολέμιοί της επιμένουν ότι δεν ωφελεί τους μεσήλικες (>40 ετών) και μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς ούτε σε αυτές τις περιπτώσεις. Οι Kise N.J., et al. (BMJ, 2016), μάλιστα, έδειξαν σε μια διπλή τυφλή μελέτη ότι 150 ασθενείς ηλικίας περίπου 50 ετών είχαν παρόμοια αποτελέσματα στην εκφυλιστική ρήξη του μηνίσκου είτε υποβλήθηκαν σε φυσικοθεραπεία, είτε σε αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή, ενώ οι Sihvonen R., et al (Ann Rheum Dis, 2017) ότι είτε υποβλήθηκαν σε εικονική είτε σε πραγματική αρθροσκόπηση τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια.

Ωστόσο, η αρθροσκόπηση είναι χρήσιμη σε πολλές αρθρώσεις για τη διάγνωση και κυρίως τη θεραπεία διαφόρων παθήσεων, πχ συρραφή στροφικού μυοτενόντιου πετάλου και αποκατάσταση της αστάθειας του ώμου, επιδιόρθωση χόνδρινων βλαβών της ποδοκνημικής κλπ.

Η αρθροσκόπηση του ισχίου είναι επίσης αποτελεσματική στη μηροκοτυλιαία πρόσκρουση, τις βλάβες του αρθρικού και του επιχείλιου χόνδρου, την αφαίρεση ελεύθερων σωμάτων, την υμενική χονδρωμάτωση, τη λαχνοοζώδη υμενίτιδα, την οστεονέκρωση και τον χειρουργικό καθαρισμό επί σηπτικής αρθρίτιδας, αλλά και στο κροτούν ισχίο, τη τενοντοπάθεια του λαγονοψοίτη και το επώδυνο σύνδρομο μείζονος τροχαντήρα. Μπορεί επίσης να βοηθήσει σε περιπτώσεις αρχόμενης ΟΑ και σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ιδίως σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 50 ετών σε μια προσπάθεια περιορισμού ή καθυστέρησης της αναγκαιότητας ολικής αρθροπλαστικής μέσω οστεοφυτεκτομής, απόξεσης, μικροκαταγμάτων ή αποκατάστασης χόνδρινων βλαβών, αφαίρεσης ελεύθερων τεμαχίων, διόρθωσης μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης, θυλακοτομής για την αύξηση του εύρους κίνησης κλπ.

Προηγούμενες, μάλιστα, μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς με ΟΑ του ισχίου είχαν κατώτερα αποτελέσματα από την αρθροσκόπηση σε σύγκριση με εκείνους που δεν είχαν ΟΑ, αφού η σοβαρότητα της χονδροπάθειας και η ηλικία των ασθενών συσχετίστηκαν με υψηλότερο κίνδυνο και ταχύτερη αντικατάσταση της άρθρωσης (Kemp J.L., et al. Clin Orthop Relat Res, 2015). Οι Kester B.S., et al (Arthroscopy 2018) έδειξαν, επίσης, ότι η ηλικία άνω των 60 ετών, η απειρία του χειρουργού, το γυναικείο φύλο, η παχυσαρκία, η απουσία βλάβης του επιχείλιου χόνδρου και η παρουσία προϋπάρχουσας αρθρίτιδας αυξάνουν την πιθανότητα για ολική αρθροπλαστική.

Επομένως, προκειμένου να επιτευχθούν καλά αποτελέσματα, είναι απαραίτητη η προσεκτική επιλογή των ασθενών & η σχολαστική τεχνική, καθώς πρόκειται για μια «σφιχτή άρθρωση» που απαιτεί χειρουργική δεξιότητα.

Το γεγονός αυτό έρχεται να επιβεβαιώσει πρόσφατη μελέτη 2.600 ασθενών με ΟΑ ισχίου (το 82% άνω των 65 ετών) από ασφαλιστική βάση δεδομένων που υποβλήθηκαν σε αρθροπλαστική ισχίου μεταξύ 2005 και 2016 και ποσοτικοποιεί τα κλινικά αποτελέσματα και τους κινδύνους επιπλοκών από την αρθροσκόπηση ισχίου πριν από την ολική αντικατάσταση ισχίου σε ασθενείς με ΟΑ.

Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι τα δύο τρίτα των ασθενών που είχαν κάνει αρθροσκόπηση του ισχίου χρειάστηκε να προχωρήσουν σε ολική αρθροπλαστική στα 2 έτη, διαπιστώνοντας μάλιστα ότι η προηγούμενη αρθροσκόπηση συσχετίστηκε με υψηλότερους κινδύνους αναθεώρησης της ολικής αρθροπλαστικής, χαλάρωσης και φλεγμονής του εμφυτεύματος.

Αυτή η μελέτη είναι χρήσιμη καθώς μας υπενθυμίζει να μην υποβάλλουμε τους ασθενείς σε περιττές επεμβάσεις, ακόμα κι αν ο κίνδυνος των επιπλοκών είναι πάρα πολύ μικρός, αφού ο στόχος μας είναι η εκμηδένισή τους.

Κατά την αξιολόγηση μάλιστα των παραπάνω αποτελεσμάτων δεν πρέπει να μας διαφεύγει ότι η OA εξελίσσεται με διαφορετική ταχύτητα ακόμα και σε άτομα που μπορεί να έχουν κοινά χαρακτηριστικά φύλου, ηλικίας, σωματότυπου και επιπέδου δραστηριοτήτων. Ούτε να παραβλέπουμε ότι όλοι οι άνθρωποι δεν αντιμετωπίζουν το διάβα του χρόνου και τους φυσικούς περιορισμούς με τον ίδιο τρόπο και κάποιοι από αυτούς μπορεί να υπερβάλλουν των δυνάμεών τους.

Η ΟΑ είναι μια χρόνια νόσος που επιδεινώνεται με την πάροδο της ηλικίας και η ολική αρθροπλαστική είναι η καλύτερη επιτυχημένη επιλογή για τους ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή ΟΑ, που όμως επειδή έχει ημερομηνία λήξης, καλό είναι να γίνεται μόνον όταν οι άλλες θεραπευτικές επιλογές έχουν αποτύχει να ελέγξουν τον πόνο και τη δυσλειτουργία, και η αρθροσκόπηση μπορεί να είναι μια πιθανή λύση, ιδίως σε ασθενείς νεώτερους των 65 ετών.

Έχοντας λοιπόν ο χειρουργός να κάνει με διαφορετικής νοοτροπίας ανθρώπους, αλλά και με μια χρόνια νόσο, είναι πολύ σημαντικό να μπορεί να εξατομικεύσει τη θεραπεία ανάλογα με την κλινική εικόνα, αλλά και το προφίλ κάθε ασθενή και τις προσδοκίες του.

Πηγή: Michael-Alexander Malahias  , Alex Gu, Shawn S Richardson, Ivan De Martino, Peter K Sculco, Alexander S McLawhorn.Hip Arthroscopy for Hip Osteoarthritis Is Associated With Increased Risk for Revision After Total Hip Arthroplasty. Hip Int. 2020.