Τι παιχνίδια παίζονται στη θεραπεία της οστεοπόρωσης με τα Διφωσφονικά φάρμακα?

Δρ, Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, ρευματολόγος
Διευθυντής κέντρου μυοσκελετικών παθήσεων,
Γυναικολογικό Νοσοκομείο ΛΗΤΩ, Αθήνα
axikos@hotmail.com

Την περασμένη εβδομάδα μια επιτροπή της FDA, που είχε συσταθεί για την επαναξιολόγηση των διφωσφονικών φαρμάκων, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα διφωσφονικά (Αλενδρονάτη (Fosamax), ριζεδρονάτη (Actonel), ιμπαδρονάτη (Bonviva), ζολεδρονικό οξύ (Aclasta) και όλα τα γενόσημα), δεν θα πρέπει να χορηγούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα, διότι μάλλον προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες. Ταυτόχρονα τόνισε ότι δεν μπόρεσε να καθορίσει για πόσα χρόνια είναι κάποιος ασφαλής όταν τα λαμβάνει συνεχώς.
Η ελεύθερη μετάφραση της ανακοίνωσης αυτής στην καθημερινη κλινική πρακτική είναι: Αγαπητοί ασθενείς διακόψτε τα διφωσφονικά, ακόμη και εάν σας έχουν σώσει τη ζωή, διότι κάπου πρέπει να σας κάνουν κακό, μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Εάν δεν τα διακόψετε, εγώ σαν κλασικός ευθυνόφοβος κρατικός οργανισμός δεν έχω καμμιά ευθύνη, δικό σας το πρόβλημα.
Τα διφωσφονικά έχουν κατηγορηθεί για διάφορες ανεπιθύμητες ενέργειες όταν κάποιος τα συνεχίζει για πέραν της 5ετίας όπως:
1) Αδυναμικά κατάγματα του μηριαίου. Πρόσφατα αρκετές εργασίες κατέληξαν ότι τα αδυναμικά κατάγματα του μηριαίου συμβαίνουν με όλα τα αντιοστεολυτικά φάρμακα και πιθανόν να οφείλονται στην δομή του σκελετού κάποιων ασθενών και όχι σε κάποιο συγκεκριμένο φάρμακο 4.
2) Οστεονέκρωση της κάτω γνάθου. Πολλές εργασιες έδειξαν ότι δεν αποτελεί ανεπιθύμητη ενέργεια μόνο των διφωσφονικών, αλλά και της denosumab και πιθανόν και άλλων αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων και συμβαίνει σχεδόν αποκλειστικά σε καρκινοπαθείς που λαμβάνουν τεράστιες δόσεις αντιοστεολυτικών φαρμάκων για τις οστικές μεταστάσεις τους 3.
3) Καρκίνος του οισοφάγου. Μια εργασία από την Αγγλία έδειξε κάποια συσχέτιση 1. Το περίεργο είναι ότι μια άλλη εργασία χρησιμοποιώντας τους ίδιους ασθενείς αλλά σχεδιασμένη από άλλον ερευνητή έδειξε το τελείως αντίθετο 2.
Πουθενά όμως δεν αναφέρεται ότι τα διφωσφονικά μειώνουν τα κατάγματα του ισχίου κατά 50% και τα κατάγματα των σπονδύλων κατά 70%, μειώνοντας έτσι εντυπωσιακά την θνησιμότητα των ασθενών που πάσχουν από οστεοπόρωση.
Επειδή είμαι κάποιας ηλικίας και ασχολούμαι κάποιες δεκαετίες με την οστεοπόρωση, θυμάμαι ότι το σενάριο αυτό είναι παρόμοιο με κάποιο άλλο που εφαρμόστηκε λίγα χρόνια πριν καταργηθεί η θεραπεία της οστεοπόρωσης με τα οιστρογόνα και στη θεση τους κυριαρχήσουν τα διφωσφονικά. Και τότε για κάποια περίοδο αρχισαν να εμφανίζονται κάποια αρνητικά άρθρα στα διάφορα περιοδικά, δημιουργήθηκε η κατάλληλη ψυχολογία και αιφνίδια δημοσιεύθηκε ένα άρθρο με πολλές περιπτώσεις γυναικών που έπαθαν εγκεφαλικό ή καρδιακό επεισόδιο όταν έλάμβαναν για μεγάλο χρονικό διάστημα οιστρογόνα. Μέσα στον επόμενο χρόνιο τα οιστρογόνα ουσιαστικά καταργήθηκαν για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης. Τα επόμενα χρόνια δημοσιεύθηκαν άλλες νεότερες εργασίες που απεδειξαν κάποιες μεθοδολογικές ατέλειες του αρχικού άρθρου αλλά κανείς δεν έδωσε σημασία μια και τα οιστρογόνα είχαν ήδη φύγει από την αγορά.
Σε τελική ανάλυση θα μπορούσε κάποιος να υποστηρίξει ότι οι άνθρωποι καλά κάνουν και μας τονίζουν κάποιες σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων που χρησιμοποιούμε, προφυλάσσοντας έτσι και εμας και τους ασθενείς από τις συνέπειες, αλλά αναρωτιέμαι μήπως πίσω από την πλάτη μας, παίζονται κάποια παιχνίδια υψηλής στρατηγικής και εμείς οι γιατροί αλλά και οι ασθενείς μας, επηρεασμένοι, με τον ένα ή τον άλλο τρόπο, αποτελούμε τα άβουλα πιόνια;

Βιβλιογραφία

1) Green J, Czanner G, Reeves G, Watson J, Wise L, Beral V. Oral bisphosphonates and risk of cancer of oesophagus, stomach, and colorectum: nested case-control study. BMJ 2010 ; 341 : c4444 .
2) Cardwell CR, Abnet CC, Cantwell MM, Murray LJ. Exposure to oral bisphosphonates and risk of esophageal cancer. JAMA 2010 ; 304 : 657 -63.
3) Aghaloo TL, Felsenfeld AL, Tetradis S.Osteonecrosis of the jaw in a patient on denosumab.   J Oral Maxillofac Surg.2010 May;68(5):959-63.
4)  Γεωργιάδης Α., Αδυναμικά κατάγματα του μηριαίου και χρόνια χορήγηση Διφωσφονικών. Ενας ακόμη μύθος! www.myoskeletiko.com, Αρθρα συνεργατών, 1-7-2011