Ο παράδοξος ρόλος της παχυσαρκίας στους ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα.
Δ. Καρόκης, Ρευματολόγος, (d.karokis@gmail.com).
Είναι γνωστός ο σημαντικός κίνδυνος που συνδέει την παχυσαρκία με καρδιολογικά, νευρολογικά και μεταβολικά προβλήματα υγείας, αλλά φαίνεται ότι ο ρόλος της παχυσαρκίας στη ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ) είναι περισσότερο πολύπλοκος.
Το 2014, σε ανασκόπηση των Versini και συν.,(1) τονίστηκε ότι η παχυσαρκία αποτελεί μείζονα παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση ΡΑ. Αυτό πιθανότατα οφείλεται στο ότι οι παχύσαρκοι ασθενείς αναπτύσσουν μια κατάσταση χρόνιας υποκλινικής φλεγμονής η οποία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης πολλών αυτοάνοσων παθήσεων, μεταξύ των οποίων και η ΡΑ, κυρίως μέσω της αυξημένης έκκρισης αντιποκινών (που εκκρίνονται από τα λιποκύτταρα) και άλλων υπερ-φλεγμονωδών κυτταροκινών, όπως επίσης και πρωτεϊνών οξείας φάσης της ομάδας της CRP. Αυτή η αυξημένη προδιάθεση για εμφάνιση ΡΑ ήταν πιο συχνή σε (παχύσαρκες) γυναίκες και μάλιστα αρνητικές για ACPA-αντισώματα.(1,2). Mια συγκριτική μελέτη του 2013 με 813 ασθενείς με ΡΑ και 813 ομάδας ελέγχου από την περιοχή του Michigan, USA, βρήκε ότι η παχυσαρκία ήταν ο υπεύθυνος παράγοντας για το 52% της αύξησης που παρατηρήθηκε στη συχνότητα εμφάνισης ΡΑ σε γυναίκες μεταξύ του 1985 και του 2007.(3). Παρατηρήθηκε μάλιστα και ποσοτική-χρονική επίδραση της παχυσαρκίας στον κίνδυνο εμφάνισης ΡΑ, καθώς στη μελέτη Nurses Health Study II γυναίκες ≤55 ετών με έκθεση σε ≥10 έτη παχυσαρκίας είχαν 37% αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΡΑ.(4).
H παχυσαρκία (ΔΜΣ≥30 kg/m2) φαίνεται επίσης να σχετίζεται με αυξημένη ενεργότητα και μεγαλύτερη χρόνια αρθρική βλάβη της ΡΑ.(5,6). Η αλληλεπίδραση αυξημένου βάρους και ΡΑ είναι πολύπλοκη, και ενώ δεν ξέρουμε τον ακριβή ρόλο των αντιποκινών στην εγκατάσταση και βαρύτητα της υμενίτιδας, αυτό που ξέρουμε σίγουρα είναι η βλαπτική επίδραση της παχυσαρκίας στις αρθρώσεις που δέχονται το βάρος του σώματος (πχ γόνατα), που δρα αθροιστικά με τη βλάβη λόγω της φλεγμονής της ΡΑ.
Αυτό που παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον είναι «το παράδοξο της παχυσαρκίας στη ΡΑ», που έχει περιγραφεί σε πολλές μελέτες και αναφέρεται στο γεγονός ότι ΔΜΣ≥30 kg/m2 έχει συσχετιστεί με μακρότερη επιβίωση των ασθενών με ΡΑ, ενώ αντίθετα χαμηλός ΔΜΣ (18-20 kg/m2) συσχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα και θνητότητα των ασθενών με ΡΑ.(1). Υπάρχει η παραδοχή ότι αυτή η παράξενη συσχέτιση πιθανότατα οφείλεται στη ρευματοειδή καχεξία. Επίσης, η απότομη απώλεια βάρους έχει υψηλή προγνωστική σημασία για δυσμενέστερη έκβαση στη ΡΑ, και μπορεί να είναι ενδεικτική αυξημένης βαρύτητας της νόσου. Έχει βρεθεί ότι απότομη απώλεια 1 kg/m2 σχετίζεται άμεσα με αυξημένο κίνδυνο θνητότητας της ΡΑ και ο κίνδυνος αυξάνει όσο μεγαλύτερη είναι η απότομη απώλεια βάρους(6). Η απότομη απώλεια βάρους μπορεί να είναι δείκτης κακής διατροφής, μεγάλης λειτουργικής έκπτωσης, συνεχιζόμενης ενεργού φλεγμονής, ακόμα και υποκείμενης κακοήθειας, αιτίες που όλες μπορεί να προκαλέσουν πρώιμη θνητότητα στους ασθενείς με ΡΑ, ενώ αντίθετα η ήπια προοδευτική απώλεια βάρους δεν φαίνεται να αποτελεί πρόβλημα.
Με βάση τα παραπάνω, πρέπει οι ασθενείς με ΡΑ να καθοδηγούνται προς την κατεύθυνση της απώλειας βάρους, η οποία θα μειώσει την ενεργό φλεγμονή, θα αυξήσει τις πιθανότητες ύφεσης, θα βελτιώσει τους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, θα ελαττώσει την βαρύτητα και την ταχύτητα καταπόνησης και φθοράς των αρθρώσεων όπως τα γόνατα, και θα βελτιώσει συνολικά την ποιότητα ζωής των ασθενών με ΡΑ. Η απώλεια αυτή θα πρέπει να είναι προοδευτική και όχι απότομη, και να συνδυάζεται με σωστή διατροφή και τακτική άσκηση, με τη συμπαράσταση ειδικών διατροφολόγων και γυμναστών αν υπάρχει τέτοια ανάγκη, ενώ για τις περιπτώσεις νοσογόνου παχυσαρκίας μπορεί να εξεταστεί και η περίπτωση βαριατρικής χειρουργικής επέμβασης.
Πηγές
1. Versini M, Jeandel PY, Rosenthal E, Shoenfeld Y. Obesity in autoimmune diseases: not a passive bystander. Autoimm Rev 2014;13:981-1000.
2. Wesley A, Bengtsson C, Elkan A, et al. Association between body mass index and anti-citrullinated protein antibody-positive and anticitrullinated protein antibody-negative rheumatoid arthritis: results from a population-based case–control study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65:107-112.
3. Crowson CS, Matteson EL, Davis JM. Contribution of obesity to the rise in incidence of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;65:71-77.
4. Lu B, Hiraki L, Sparks JA, et al. Being overweight or obese and risk of developing rheumatoid arthritis among women: a prospective cohort study. Ann Rheum Dis 2014; 73:1914-1922.
5. Escalante A, Haas RW, Rincon I. Paradoxical effect of body mass index on survival in rheumatoid arthritis: role of comorbidity and systemic inflammation. Arch Intern Med2005;165:1624-1629.
6. Baker JF, Billig E, Michaud K, et al. Weight Loss, the Obesity Paradox, and the Risk of Death in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol 2015;67:1711-1717.