Η αρθροσκοπική αποκατάσταση των παραγόντων κινδύνου και οι αναγεννητικές θεραπείες καθυστερούν τελικά την εξέλιξη της Οστεοαρθρίτιδας;
Κων/νος Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός Χειρουργός (ksaropoulos@hotmail.com)
Η πρώιμη παρέμβαση στους παράγοντες κινδύνου της οστεοαρθρίτιδας (ΟΑ), όπως οι καταπονήσεις και το αυξημένο σωματικό βάρος που μπορούν να τροποποιηθούν, αλλά και η έγκαιρη αποκατάσταση των κακώσεων των περιαρθρικών και ενδοαρθρικών δομών πράγματι προλαμβάνουν ή καθυστερούν μια ενδεχόμενη χονδροπενική ακολουθία που μπορεί να οδηγήσει σε ΟΑ.
Οι βλάβες του αρθρικού χόνδρου πολλές φορές δεν γίνονται αντιληπτές καθώς δεν προκαλούν πόνο, αφού ο χόνδρος στερείται νευρικών απολήξεων, οι περισσότερες όμως εξ αυτών επιβαρύνονται με την πάροδο του χρόνου (Niek van Dijk C, and van Bergen CJ. 2008) λόγω της περιορισμένης δυνατότητας αυτόματης ανακατασκευής του αυξάνοντας τον κίνδυνο πρόκλησης πρόωρης ΟΑ (Frisbie D.D., et al 2003 - Pearle A.D., et al 2005, Davies-Tuck M.L., et al. 2008 - Bornes T., et al 2014).
Οι βλάβες του αρθρικού χόνδρου συχνά συσχετίζονται με κακώσεις των δομών της άρθρωσης ή μπορεί να αναπτυχθούν λόγω χρόνιας συνδεσμικής αστάθειας ή κακής αρθρικής συμφωνίας (McAdams T., et al. 2010). Παρότι είναι αμφίβολο αν κάθε χόνδρινο έλλειμμα προκαλεί ΟΑ, εάν η χόνδρινη βλάβη στο γόνατο νεαρού ενήλικα αφεθεί χωρίς θεραπεία, η πιθανότητα να οδηγήσει σε εκφυλιστικές αλλοιώσεις είναι αυξημένη (Vijayan S., et al. 2010). Έχει ήδη μελετηθεί ότι στα ελλείμματα μεγέθους 10 mm ασκείται 64% μεγαλύτερη πίεση (Kock N.B., et al. 2008). Οι Coons D.A.και Barber F.A. (2005) παρατήρησαν στένωση κατά 50% του μεσάρθριου διαστήματος μετά από 14 χρόνια παρακολούθησης ελλειμμάτων μεγέθους 10 mm, ενώ οι Prakash D., και Learmonth D. (2002) κατέδειξαν ακτινολογική ΟΑ μετά από 10 χρόνια και συμπτωματική γονάρθρωση κατά 10 χρόνια νωρίτερα.
Η αντιμετώπιση της συμπτωματικής χόνδρινης βλάβης περιλαμβάνει τη βελτίωση της λειτουργικότητας, την αποφυγή της επιδείνωσής της, την αποκατάσταση της αρθρικής επιφάνειας και την πρόληψη περαιτέρω αλλοιώσεων. Γι’ αυτό τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί διάφορες τεχνικές, χειρουργικές και μη, για την αντιμετώπισή τους (Nehrer S., et al. 2008 - McAdams T., et al. 2010 - Hyer C., et al. 2016). Η Συντηρητική Θεραπεία στοχεύει στην ανακούφιση των συμπτωμάτων κυρίως, παρά στην επούλωση της βλάβης, και περιλαμβάνει αποφόρτιση της άρθρωσης, φαρμακευτική αγωγή με αντιφλεγμονώδη φάρμακα στην οξεία φάση και χονδροπροστατευτικά συμπληρώματα μακροχρόνια, φυσικοθεραπεία και εγχύσεις στεροειδών και υαλουρονικού, ενώ οι βιολογικές θεραπείες με PRP και βλαστοκύτταρα διεγείρουν παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς με μεγαλύτερες θεραπευτικές προσδοκίες (Gordon A., et al 2015 - Singh J.A., et al 2015 - Castrogiovanni P. 2016).
Οι χειρουργικές επεμβάσεις κυμαίνονται από τον απλό αρθροσκοπικό καθαρισμό μέχρι τη χρήση της μηχανικής των ιστών και στοχεύουν στην αποκατάσταση, την αντικατάσταση ή την αναγέννηση του αρθρικού χόνδρου (Camp C., Stuart M., Krych A. 2014 - Pettit T., et al 2017). Οι αναγεννητικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία τους διακρίνονται σε δύο κατηγορίες: τις επεμβάσεις που ερεθίζουν τον οστικό μυελό προς παραγωγή ινοχόνδρινου ιστού (την απόξεση, τον υποχόνδριο τρυπανισμό και τα μικροκατάγματα) και τις επεμβάσεις που αποσκοπούν στην ιστική αποκατάσταση με υαλοειδή χόνδρο (κυρίως), δηλαδή τη μεταφορά αυτόλογων οστεοχόνδρινων μοσχευμάτων, την τοποθέτηση καλλιεργημένων αυτόλογων χονδροκυττάρων και τα οστεοχόνδρινα αλλομοσχεύματα για τις πολύ μεγάλου μεγέθους βλάβες (Γεωργούλης Α., Μίχος Ι. 2011 - Marmotti A., et al 2015 - Freitag J., et al 2015 - Hünnebeck S., et al 2016). Πρόσφατα δε, αντί για την μεταμόσχευση ώριμων χονδροκυττάρων εφαρμόζεται η εμφύτευση βλαστοκυττάρων (Krishna M.et al 2015 - Imran Ullah, et al 2015 - Turinetto V., et al 2016). Η χρήση, μάλιστα, ειδικών 3D βιοϋλικών ικριωμάτων (συνήθως κολλαγόνο), εμπλουτισμένα με κύτταρα ή χωρίς, πληρώνει το κενό, ενισχύει την ενσωμάτωση με τον πέριξ υγιή αρθρικό χόνδρο και βελτιώνει την επούλωση (Seo S.J., et al 2014 - Xuezhou Li, et al 2015 - Gobbi A., et al 2016). Αν και η φυσική ιστορία της βλάβης του χόνδρου στην εξέλιξη της ΟΑ δεν είναι πλήρως κατανοητή, η έγκαιρη αντιμετώπισή της και μάλιστα σε νεότερους ασθενείς με τις τρέχουσες προσεγγίσεις εξασφαλίζουν την επάνοδο της πάσχουσας περιοχής σε μια πιο φυσιολογική κατάσταση (Simon T.M., Jackson D.W. 2006 - Fritz, J., Janssen, P., Gaissmaier, C. et al 2008 - Flanigan D.C., et al 2010 - Mazen Falah, et al 2010).
Η Ρήξη του Πρόσθιου Χιαστού Συνδέσμου του γόνατος είναι ένας βαρύς τραυματισμός με άμεσες και μακροπρόθεσμες συνέπειες. Η συνδεσμοπλαστική του αποκαθιστά τη φυσιολογική κινηματική και τη δομική ακεραιότητα της άρθρωσης, ελαχιστοποιώντας έτσι τον περαιτέρω τραυματισμό ή φθορά κι επιτρέπει στους ασθενείς να επιστρέψουν στις προηγούμενες δραστηριότητές τους. Όταν μάλιστα εκτελείται μέσα στο πρώτο έτος μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο επακόλουθων μηνισκικών ρήξεων και αρθρίτιδας (Simon D., et al 2015 Mihelic H., et al 2011 - Takeda H., et al 2011 - Paschos N. 2018).
Οι τραυματισμοί στους Μηνίσκους είναι ο δεύτερος συνηθέστερος τραυματισμός στο γόνατο και αδιαμφισβήτητα συσχετίζεται επίσης με αποικοδομητικές αλλοιώσεις στην άρθρωση (Logerstedt D., et al 2010 - Carter Τ., al 2015). Οι ασταθείς ρήξεις (παρεκτόπιση του ραγέντος τμήματος > από 3 mm) προκαλούν χόνδρινη βλάβη, είναι συνήθως συμπτωματικές και πρέπει να αντιμετωπίζονται έγκαιρα. Ωστόσο και η μηνισκεκτομή σχετίζεται με εκφυλιστικές αλλοιώσεις και την εξέλιξη της ΟΑ. Ως εκ τούτου, είναι σημαντική η επιδιόρθωση και διατήρηση του τραυματισμένου μηνίσκου (Mordecai S., et al 2014 - Mezhov V., et al 2014 - Beaufils Ph., et al 2017). Όταν όμως η συρραφή δεν είναι εφικτή, η μερική μηνισκεκτομή βελτιώνει τον πόνο και τη λειτουργικότητα, παρότι δεν διαφυλάσσει πλήρως από την ανάπτυξη πρόωρης ΟΑ. Σε ασθενείς άνω των 40 ετών μπορεί να υπάρχουν ασυμπτωματικές εκφυλιστικές ρήξεις. Μερικές όμως από αυτές μπορεί να προκαλούν πόνο και δυσλειτουργία, οπότε πρέπει να αντιμετωπίζονται αρχικά με φάρμακα, τροποποίηση δραστηριοτήτων, φυσικοθεραπεία, εγχύσεις κλπ. που τις περισσότερες φορές αποδίδουν. Πράγματι, η πρόσφατη βιβλιογραφία (Lohmander L. S., et al. 2016 - Kise N.J., et al. 2016 - Siemieniuk R., Shea K. 2017 - Sihvonen R., et al 2017) δείχνει ότι η συντηρητική αντιμετώπισή τους έχει τα ίδια αποτελέσματα μακροχρόνια με τη χειρουργική, ωστόσο εμείς επιμένουμε να επιλέγουμε τη μερική μηνισκεκτομή όταν τα ενοχλήματα παραμένουν παρά την 3μηνη αγωγή, ιδίως σε ασθενείς με σαφές ιστορικό κάκωσης ή μηχανικά συμπτώματα (πχ block έκτασης).
Η ΟA του ισχίου προσβάλλει το 8% του συνολικού πληθυσμού και η παρουσία εστιακών χόνδρινων ελλειμμάτων αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισής της (Malviya A., Raza A., Jameson S., et al 2015). Η αρθροσκόπηση του ισχίου γίνεται κυρίως για βλάβες του αρθρικού και του επιχείλιου χόνδρου, φλεγμονές του αρθρικού υμένα, Σύνδρομο Μηροκοτυλιαίας Πρόσκρουσης (ΣMΠ) και επώδυνη αρθροπλαστική ισχίου. Οι ρήξεις του επιχείλιου χόνδρου της κοτύλης οφείλονται σε τραυματισμούς ή υπερδραστηριότητα, ΣMΠ ή Αναπτυξιακή Δυσπλασία του Ισχίου (acetabular rims syndrome). Tόσο για την αρθροσκόπηση του ισχίου, όσο και το σύνδρομο κοτυλομηριαίας πρόσκρουσης και τις βλάβες του αρθρικού και επιχείλιου χόνδρου, τα μέχρι τώρα αποτελέσματα από τη βιβλιογραφία και την εμπειρία μας είναι άκρως ενθαρρυντικά, αν και λιγότερο επιτυχή στους ασθενείς με προχωρημένη αρθρική βλάβη & ΟΑ (Mella C., et al 2015 - Viswanath A., V. Khanduja 2017 - Mitsutoshi Moriya,et al 2017 - Darrow M. 2018).
Η αρθροσκόπηση του ώμου γίνεται για τη συρραφή ρήξεων τενόντων και συνδέσμων, την υπακρωμιακή αποσυμπίεση, την αποκατάσταση της αστάθειας, την επιδιόρθωση βλαβών επιχείλιου & αρθρικού χόνδρου, την κινητοποίηση του παγωμένου ώμου και την αφαίρεση εκφυλιστικού ή φλεγμονώδους ιστού. Ασθενείς με προχωρημένη βλάβη του τενόντιου πετάλου του ώμου αναπτύσσουν την αρθροπάθεια του στροφικού πετάλου (RCTA: rotator cuff tear arthropathy). Η ΟΑ του ώμου και η RCTA οδηγούν σε σημαντική νοσηρότητα, γι΄ αυτό και ο ώμος είναι η 3η άρθρωση σε συχνότητα, μετά το γόνατο και το ισχίο, που απαιτεί αντικατάσταση λόγω αρθρίτιδας (Craig R., et al 2017). Παρόλο που η αρθροπλαστική είναι αξιόπιστη επιλογή σε ασθενείς μικρής απαιτητικότητας, η βέλτιστη θεραπεία της γληνοβραχιόνιας αρθρίτιδας σε ασθενείς 60 ετών δεν έχει καθιερωθεί, λόγω ερωτημάτων ως προς τη μακροβιότητα των εμφυτευμάτων. Έτσι, ο αρθροσκοπικός καθαρισμός, η οστεοπλαστική, η σταθεροποίηση των χόνδρινων βλαβών και η εξάλειψη των μηχανικών συμπτωμάτων έχουν ικανοποιητικά αποτελέσματα σε νέους, ενεργούς ασθενείς με ήπια ή μέτρια αρθρίτιδα (DePalma A. and Konrad I. 2012 - van der Meijden O.A., et al 2012), κάνοντας την αρθροσκόπηση του ώμου ολοένα πιο ελκυστική και στη διαχείριση της ΟΑ του ώμου, γιατί, παρότι δεν σταματάει την εξέλιξή της, προσφέρει μια περίοδο βελτίωσης των συμπτωμάτων, καθυστερώντας έτσι μια μεγαλύτερη επέμβαση (Rios D., et al 2012).
Η ΟΑ της ποδοκνημικής είναι συνήθως μετατραυματικής αιτίας και προσβάλλει κυρίως νέους γι' αυτό και σήμερα επιχειρούνται διάφορες χειρουργικές τεχνικές & βιολογικές θεραπείες για την καθυστέρησή της, όπως η αρθροσκοπική νεαροποίηση και οι τεχνικές διέγερσης του μυελού, η μεταμόσχευση ή η πλήρωση των χόνδρινων ελλειμμάτων με ικριώματα, η οστεοτομία σε περιπτώσεις κακής ευθυγράμμισης, η αρθροδιάσταση και η χρήση του αυτόλογου συμπυκνώματος αιμοπεταλίων και βλαστοκυττάρων, μόνα τους ή σε συνδυασμό με τις παραπάνω επεμβάσεις (Barg Alexej, et al 2015 - Zhao Hongmou, et al 2017). Η σχέση μεταξύ κακής αξονικής ευθυγράμμισης των κάτω άκρων και επακόλουθης ΟΑ φαίνεται προφανής, καθόσον επηρεάζει τις φορτίσεις των αρθρώσεων κατά το βηματισμό, γι’ αυτό δεν πρέπει να παραμελείται και να διορθώνεται έγκαιρα (Giannini S., et al 2010 - Hayashi D., et al 2012).
Εν ολίγοις, η ευρεία διάδοση και εφαρμογή της χειρουργικής ελάχιστης επεμβατικότητας και της αναγεννητικής ιατρικής παρέχει σήμερα τη δυνατότητα αντιμετώπισης των παραγόντων κινδύνου για την καθυστέρηση ή την αναχαίτιση της ΟΑ (Stiebel M., et al 2014 - Deledda D., et al 2015 - Pipino G., et al 2016 - Murphy N.,et al 2016 - Γεωργιάδης Α., Σαρόπουλος Κ. 2017).
Πηγή: Το κείμενο αποτελεί περίληψη της ειδικής συνεδρίας για την Οστεοαρθρίτιδα στο συνέδριο της ΕΠΕΜΥ στο Πόρτο Χέλι από 27-4 έως 1-5 2018.