H επίθεση στην αρθροσκόπηση καλά κρατεί.
Κων/νος Σαρόπουλος, Χειρουργός Ορθοπαιδικός, (ksaropoulos@hotmail.com).
Η αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή είναι μία από τις πιο συχνές ορθοπαιδικές επεμβάσεις, με συχνότητα που βαίνει αυξανόμενη από τη δεκαετία του 1990 έως τα τέλη του 2010. Ωστόσο οι επεμβάσεις αυτές περιορίστηκαν μετά το 2010 καθόσον οι μετα-αναλύσεις, αλλά και η κλινική μας εμπειρία δεν έδειξε την αισιοδοξία των προηγούμενων ετών όσον αφορά την υπεροχή της επεμβατικής αρθροσκόπησης έναντι της συντηρητικής θεραπείας στην περίπτωση των εκφυλιστικών ή ασυμπτωματικών ρήξεων του μηνίσκου.
Για τον ίδιο λόγο οι περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες, αλλά και η πλειονότητα των ορθοπαιδικών χειρουργών δεν συνιστούν πλέον την αρθροσκοπική μηνισκεκτομή ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε ασθενείς με εκφυλιστική ρήξη του μηνίσκου, αλλά εξακολουθούν εύλογα να την προτείνουν μετά την αποτυχημένη συντηρητική αγωγή ή όταν υπάρχει τέτοια βλάβη που παρεμποδίζει τη φυσιολογική κινητικότητα της άρθρωσης, δηλαδή σαφές μηχανικό εμπόδιο που μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω φθορά του αρθρικού χόνδρου και επιδείνωση της οστεοαρθρίτιδας, όπως έχει ήδη αναφερθεί στον ιστότοπό μας στις 16-05-2017 «Η αρθροσκόπηση στο στόχαστρο».
Φαίνεται, όμως ότι αυτό δεν ικανοποιεί όσους ενδιαφέρονται για τη μείωση του κόστους της υγείας κι έχουν αποφασίσει να επιβάλλουν τις απόψεις τους με τη δοκιμασμένη λογική της τηλεδιαφήμισης ..... πες πες, θα πείσεις.
Η επίθεση, λοιπόν, εναντίον της αρθροσκόπησης συνεχίζεται ακάθεκτη και μάλλον θα συνεχίζεται όσο οι ορθοπαιδικοί δεν συνετίζονται και επιμένουν να εξατομικεύουν τη θεραπευτική τους και να μην ακολουθούν κατά γράμμα τις γενικεύσεις που βολεύουν τα συστήματα υγείας και τις ασφαλιστικές αποζημιώσεις.
Όμως πραγματικά θλίβομαι, γιατί η προσπάθεια να καλουπωθεί η ιατρική επιστήμη σε μπροσούρες φαίνεται ότι κατακτά ολοένα και περισσότερο έδαφος, γιατί πως αλλιώς σοβαροί επιστήμονες θα έκαναν αρθροσκόπηση, θα έβλεπαν τις βλάβες και θα τις άφηναν ανενόχλητες, σε έναν 40άρη, μεσήλικα μεν, σε υπερπαραγωγική ηλικία δε, ακόμα κι αν επρόκειτο για εκφυλιστική ρήξη του μηνίσκου, ωσάν να είχε βιντεοσκοπηθεί ο μηχανισμός κάκωσης· ή τα ράκη από ήπιες έστω χόνδρινες βλάβες, όταν κατά την απλή λογική, εάν όχι κατά την παθοφυσιολογία της φλεγμονής, είναι γνωστόν ότι επιβαρύνουν την άρθρωση, μόνο και μόνο χάρη της επιστημονικής οντότητάς τους, για να συγκρίνουν, λένε, τη συγκεκριμμένη ομάδα ασθενών με εκείνη που υποβλήθηκε σε πραγματική αρθροσκόπηση.
Κι όμως, Φιλανδοί συνάδελφοί μου από το Πανεπιστήμιο του Ελσίνκι και άλλοι συναδέλφοί τους από 5 ορθοπαιδικά κέντρα στη χώρας τους, αλλά και Οικονομολόγοι ερευνητές, με τη χρηματοδότηση του Ιδρύματος Jane και Aatos Erkko, του Ιδρύματος Sigfrid Juselius και του Ιδρύματος Κοινωνικών Ασφαλίσεων της Φινλανδίας προχώρησαν στη συγκεκριμμένη πολυκεντρική, διπλή- τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη ελεγχόμενης αποτελεσματικότητας σε 146 ασθενείς ηλικίας 35-65 ετών, εξετάζοντας συμπτωματικά γόνατα με εκφυλιστική ρήξη έσω μηνίσκου χωρίς εμφανή κλινική ή ακτινολογική εικόνα οστεοαρθρίτιδας, από το Δεκέμβριο του 2007 έως το Μάρτιο του 2014, που δεν ανταποκρίθηκαν στη συντηρητική αγωγή, αποκλείοντας ωστόσο όσους είχαν μετατραυματική ρήξη του μηνίσκου, δηλαδή προφανή τραυματισμό ή με πρόσφατο ιστορικό κλειδωμένου γόνατος.
Προς χάρη της συγκεκριμένης μελέτης, που δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο Annals of the Rheumatic Diseases, οι μισοί ασθενείς υποβλήθηκαν σε πραγματική επέμβαση και οι άλλοι μισοί σε εικονική, δηλαδή συμμετείχαν σε όλη τη διαδικασία πειθόμενοι ότι υποβλήθηκαν και αυτοί σε επεμβατική κι όχι διαγνωστική αρθροσκόπηση.
Όλοι οι ασθενείς αξιολογήθηκαν κλινικά και με ειδικά ερωτηματολόγια (WOMET & Lysholm knee score) και τα αποτελέσματα δύο ετών παρακολούθησης έδειξαν ότι η αρθροσκοπική μερική έσω μηνισκεκτομή δεν παρείχε κανένα σημαντικό όφελος έναντι της ψευδοχειρουργικής, καθώς οι περισσότεροι από τους συμμετέχοντες και στις δύο ομάδες ικανοποιήθηκαν και ανέφεραν βελτίωση, χωρίς σημαντικές διαφορές στη συχνότητα εκείνων που επέστρεψαν σε φυσιολογικό επίπεδο δραστηριότητας αλλά και στις κλινικές δοκιμασίες του μηνίσκου.
Καταλήγοντας μάλιστα οι ερευνητές συμπεραίνουν ότι η εκφυλιστική ρήξη του μηνίσκου μπορεί να αντιπροσωπεύει ένα πρώιμο στάδιο της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος παρά μια κλινική οντότητα από μόνη της και κατά συνέπεια προτείνουν τον έλεγχο των παραπομπών για αρθροσκόπηση ακόμη και μετά από την αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας καθώς είναι πιθανό να μην επωφεληθούν από αυτήν οι ασθενείς.
Η διαπίστωση των ερευνητών ότι οι ασθενείς αισθάνονται πιο ικανοποιημένοι με το θεραπευτικό αποτέλεσμα όταν έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, άλλωστε δεν ταιριάζει καθόσον με την ελληνική πραγματικότητα. Οι ασθενείς πείθονται μόνο όταν βιώσουν τη μετεγχειρητική βελτίωση καθόσον μπαίνουν στην χειρουργική αίθουσα με επιφύλαξη και πολλές προκαταλήψεις. Χωρίς μάλιστα καμία διάθεση ηθικολογίας θεωρώ επιστημονική υπέρβαση να υποβάλλεις σε χειρουργική επέμβαση έναν ασθενή χωρίς την πρόθεση να τον ωφελήσεις, ιδίως όταν στην εν λόγω μελέτη έχουν αγνοηθεί τα παρακάτω βασικά στοιχεία: 1. Το γεγονός ότι η οστεοαρθρίτιδα εξελίσσεται με διαφορετική ταχύτητα ακόμα και σε άτομα που μπορεί να έχουν κοινά χαρακτηριστικά φύλου, ηλικίας, σωματότυπου και επιπέδου δραστηριοτήτων. 2. Είναι γνωστό πως ούτε η μαγνητική τομογραφία, ούτε η κλινική εξέταση είναι απόλυτα αξιόπιστες, πόσο δε μάλλον η απλή ακτινογραφία ή τα υποκειμενικά ερωτηματολόγια στην ουσιαστική αξιολόγηση των εκφυλιστικών νοσημάτων των αρθρώσεων. 3. Η φυσική δραστηριότητα στην καθημερινότητα του κάθε ανθρώπου δύσκολα μπαίνει σε καλούπια όπως π.χ. ο δείκτης μάζας σώματος, ώστε να επιβεβαιωθεί ο βαθμός καταπόνησης μιας άρθρωσης. 4. Στη μελέτη δεν συμμετείχαν ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν σε θεραπεία, καθώς αρθροσκοπήθηκαν και οι 2 ομάδες ασθενών, γεγονός που σημαίνει πως ακόμα και η διαγνωστική αρθροσκόπηση ενέχει κάποια επεμβατικότητα αφού κατά την έκπλυση του γόνατος, ακόμα κι αν δεν έγινε μηνισκεκτομή, απομακρύνονται πεπτωκότα ράκη που μπορεί να διεγείρουν φλεγμονώδεις αντιδράσεις.
Παρότι ο εκνευρισμός μου είναι φανερός, όπως και των περισσότερων ορθοπαιδικών, θα κρατήσω αυτή τη μελέτη κατά νου και ιδίως το ενδεχόμενο να είναι η εκφύλιση του μηνίσκου μια πρώιμη εκδήλωση κάποιας μορφής αρθρίτιδας. Ωστόσο η χειρουργική μας καθημερινότητα έχει αποκαλύψει ακέραιους μηνίσκους σε αρκετές αρθροπλαστικές που έγιναν λόγω προχωρημένης αρθρίτιδας, αλλά και το αντίθετο, δηλαδή παραμελημένες ρήξεις του μηνίσκου, ακόμα και μικρές, να έχουν προκαλέσει σοβαρές βλάβες στον υπερκείμενο και υποκείμενο αρθρικό χόνδρο και σκλήρυνση του υποχόνδριου οστού, σημεία δηλαδή αρθρίτιδας.
Προς το παρόν λοιπόν παρά την άριστη μεθοδολογία και τα στοιχεία που παραθέτει η εν λόγω μελέτη δεν υπάρχουν κατά τη γνώμη μου πειστικές παθοφυσιολογικές και εμβιομηχανικές ενδείξεις που να εναντιώνονται στην τρέχουσα πρακτική της επεμβατικής αρθροσκόπησης.
Πηγή: Sihvonen R, et al "Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial" Ann Rheum Dis 2017; DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-21117