Δρ. Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, ρευματολόγος
Διευθυντής κέντρου μυοσκελετικών παθήσεων,
Γυναικολογικό Νοσοκομείο ΛΗΤΩ, Αθήνα
axikos@hotmail.com
Aχιλ. E. Γεωργιάδης, www.myoskeletiko.com
"Η ιστορία της νιμεσουλίδης: Ένα παράδειγμα προς αποφυγή!"
Aρθρο της εβδομάδας, 15-7-2011
Η νιμεσουλίδη, το γνωστό Mesulid αλλά και άλλα 45 περίπου σκευάσματα που περιέχουν την ίδια ουσία, αλλά έχουν διαφορετικό όνομα, είναι ένα απλό αντιφλεγμονώδες μη στεροειδές φάρμακο (ΜΣΑΦ) που πρωτοκυκλοφόρησε στην Ιταλία το 1985. Χωρίς να παρουσιάζει ιδιαίτερα ισχυρή αντιφλεγμονώδη δράση κατόρθωσε έχοντας με μια αρκετά ικανοποιητική αναλγητική και αντιπυρετική δράση, να κυριαρχήσει στην ευρωπαϊκή αγορά στηριζόμενη σε ένα πολύ καλό marketing. Ετσι στους περισσότερους γιατρούς είχε παρουσιασθεί σαν το αντιφλεγμονώδες που δεν αναστέλλει τις προσταγλανδίνες (αλλά τις όξινες ρίζες!!!), επομένως δεν προκαλεί γαστρίτιδες ή έλκος στομάχου ούτε έχει τις ίδιες παρενέργειες με τα άλλα ΜΣΑΦ. Πολλοί μάλιστα εφτασαν να πιστεύουν ότι ανήκει σε μία άλλη ομάδα φαρμάκων, όχι στα ΜΣΑΦ, και το χορηγούσαν με άνεση σε περιπτώσεις που απαγορευόνταν η χορήγηση ενός κλασικού αντιφλεγμονώδους φαρμάκου έχοντας την εντύπωση ότι εδιναν απλώς μια ισχυρότερη παρακεταμόλη (Depon, Panadol κλπ). Με την πάροδο του χρόνου, διατηρώντας αυτό το profil κυριάρχησε τουλάχιστον στην Ελληνική αγορά εκτοπίζοντας φάρμακα γνωστής θεραπευτικής αξίας και αποτελεσματικότητας όπως πχ την ιμπουπροφένη (Brufen), τη δικλοφενάκη (Voltaren), τη ναπροξένη (Naprosyn) και άλλα.
Η πρώτη ανακοίνωση για την τοξική δράση της Νιμεσουλίδης στο ήπαρ έγινε το 1997 και έκτοτε ακολούθησε μια συνεχής ροή δημοσιευμάτων για την ηπατοτοξικότητα του φαρμάκου που συνεχίζεται μέχρι πρόσφατα1. Οι μελέτες αυτές οδήγησαν τις υγειονομικές αρχές κάποιων χωρών να απαγορεύσουν την κυκλοφορία του φαρμάκου στις χώρες τους, όπως π.χ. στην Ιρλανδία, την Φινλανδία και αλλού. Παρά ταύτα η ΕΜΕΑ, η ευρωπαϊκή επιτροπή ελέγχου φαρμάκων, παρόλο που σε άλλες περιπτώσεις λιγότερο σοβαρές εξαντλεί την αυστηρότητά της, στην περίπτωση της νιμεσουλίδης αντέδρασε ιδιαίτερα ήπια και μετά από πίεση αποφάσισε (16-10-2009) να περιορίσει την ενδεδειγμένη ημερήσια δόση του φαρμάκου2, να απαγορεύσει την συγχορήγησή της μαζί άλλα ηπατοτοξικά φάρμακα όπως πχ η παρακεταμόλη, αλλά να διατηρήσει το φάρμακο στην αγορά με μία ένδειξη όπως η χρόνια οστεοαρθρίτιδα που απαιτεί για την θεραπεία της την χορήγηση της νιμεσουλίδης, είτε συνεχώς, είτε κυκλικά για πολλούς μήνες. Δηλαδή ουσιαστικά ελάχιστα επηρέασε την κυκλοφορία του.
Έτσι στα 15 δισεκατομμύρια χαπάκια που είχαν δοθεί σε 500 εκατομμύρια ασθενείς μέχρι τότε συνέχιζαν να αθροίζονται καινούργια και ελάχιστοι γνώριζαν ακόμη και τις πιο βασικές προφυλάξεις, όπως π.χ. να μην λαμβάνουν το φάρμακο μετά οινοποσία με ισχυρά οινοπνευματώδη ποτά για να αντιμετωπίσουν την γνωστή κεφαλαλγία (hangover), διότι υπήρχε κίνδυνος σοβαρής ηπατικής βλάβης.
Φυσικά τα άρθρα στη διεθνή βιβλιογραφία, για τη σχετική ανεπιθύμητη ενέργεια, συνέχιζαν να πληθαίνουν6. Σύντομα αποδείχθηκε ότι η νιμεσουλίδη μπορεί να δημιουργήσει ηπατική βλάβη ακόμη και μόλις 15 ημέρες από την λήψη της αλλά και ότι σε πολλές περιπτώσεις για να πραγματοποιηθεί η αποκατάσταση μιας απλής βλάβης μετά την διακοπή της απαιτείται διάστημα μέχρι και 12 μηνών3. Δυστυχώς οι σοβαρές δεν αποκαθίστανται!
Το περίεργο είναι ότι όλα αυτά συμβαίνουν, όταν στην αγορά υπάρχουν εξίσου ισχυρά φάρμακα, με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από την νιμεσουλίδη, τουλάχιστον όσον αφορά το ήπαρ, όπως είναι η ιμπουπροφένη5 ή η πιο σύγχρονη ετορικοξίμπη, που για την τελευταία δεν έχει ανακοινωθεί μέχρι σήμερα κάποια περίπτωση σοβαρής ηπατοτοξικότητας4.
Αλλά φαίνεται ότι παρά τις όποιες επιρροές κάποιοι περισσότερο υπεύθυνοι αποφάσισαν ότι πρέπει να περιορίσουν ακόμη περισσότερο την κυκλοφορία της νιμεσουλίδης. 'Ετσι την περασμένη εβδομάδα οι ενδείξεις της φαρμάκου περιορίστηκαν ακόμη. Απαγορεύτηκε η χρήση του στη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας, με προφανή στόχο να περιορισθεί η χορήγησή της για μεγαλο χρονικό διάστημα και θα επιτρέπεται πλέον να χορηγείται για 3-4 ημέρες, όπως για να αντιμετωπισθεί ένα οξύ άλγος ή μια περίπτωση πρωτοπαθούς δυσμηνόρροιας.
Αλλά τα ερωτήματα εξακολουθούν να ισχύουν και είναι πολλά:
1) Γιατί εξακολουθεί να κυκλοφορεί στην Ευρώπη, άρα και στην Ελλάδα, ένα ηπατοτοξικό φάρμακο, όταν υπάρχουν άλλα λιγότερο τοξικά;
2) Ποιος θα αναλάβει να ενημερώσει τους γιατρούς και τους φαρμακοποιούς, οποίοι στην Ελλάδα χορηγούν την νιμεσουλίδη χωρίς ιατρική συνταγή, για τις νέες ενδείξεις του φαρμάκου;
3) Ποιός θα αναλάβει να ενημερώσει τους ασθενείς για τις παρενέργειες ενός τόσο κοινού φαρμάκου;
4) Ποιός θα εξηγήσει σε καποιον ασθενή ότι το φάρμακο που χρησιμοποιεί, μπορεί να μην λέγεται Mesulid, αλλά περιέχει την ίδια βλαπτική ουσία; Ολα αυτά και πολλά άλλα καθημερινά ερωτήματα θα μπορούσαν να λυθούν εύκολα, διακόπτoντας απλά την κυκλοφορία του φαρμάκου.
Πολλοί πίστευαν όταν δημιουργήθηκε η κεντρική επιτροπή ελέγχου των φαρμάκων (ΕΜΕΑ) στην Ενωμένη Ευρώπη, ότι τέτοια θέματα θα λύνονταν γρήγορα και τελεσίδικα και ότι είχαμε και εμείς στην Ευρώπη μια επιτροπή φαρμάκων σοβαρή στα πρότυπα της αμερικανικής FDA. Δυστυχώς το παράδειγμα της νιμεσουλίδης αποδεικνύει ότι όχι μόνο στα οικονομικά θέματα αλλά και στον τομέα της υγείας η Ευρωπαϊκή Ενωση δεν έχει τα κότσια να αποφασίσει για το συμφέρον της αλλά εξαρτάται από τα συμφέροντα κάποιων γνωστών – αγνώστων παραγόντων!
Βιβλιογραφία
1. Bessone F, Fay F, Vorobioff J, Passamonti ME, Godoy A, Tanno H. Nimesulide hepatotoxicity: Evidence from six cases. Hepatology 1997; 26: 483A
2. EMEA: European Medicines Agency. European Medicines Agency recommends restricted use of nimesulide-containing medicinal products (on-line).Availablefrom:URL: http://www.emea.europa.eu/pdfs/general/direct/pr/43260407en.pdf
3. Bessone F, Tanno H. [Hepatotoxicity induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs] Gastroenterol Hepatol 2000; 23: 200-205
4. Baraf HS, Fuentealba C, Greenwald M, Brzezicki J, O'Brien K,Soffer B, Polis A, Bird S, Kaur A, Curtis SP. Gastrointestinal side effects of etoricoxib in patients with osteoarthritis: results of the Etoricoxib versus Diclofenac Sodium Gastrointestinal Tolerability and Effectiveness (EDGE) trial. J Rheumatol 2007;
34: 408-420.
5. Boureau F, Schneid H, Zeghari N, Wall R, Bourgeois P. The IPSO study: ibuprofen, paracetamol study in osteoarthritis. A randomised comparative clinical study comparing the efficacy and safety of ibuprofen and paracetamol analgesic treatment of osteoarthritis of the knee or hip. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1028-1034.
6. Bessone F. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: What is the actual risk of liver damage? World J Gastroenterol 2010; 16(45): 5651-5661