Νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τις αρθροπλαστικές σε φλεγμονώδεις ρευματοπαθείς.
Κων/νος Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός, (ksaropoulos@hotmail.com).
Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τους ρευματοπαθείς που υποβάλλονται σε αρθροπλαστική εστιάζονται στην ελαχιστοποίηση της μετεγχειρητικής φλεγμονής παρά στον κίνδυνο υποτροπής της νόσου.
Πράγματι, οι ασθενείς με αυτοάνοσα φλεγμονώδη νοσήματα που υποβάλλονται σε ολική αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος φοβούνται περισσότερο την αποτυχία της επέμβασής τους εξαιτίας μιας πιθανής μετεγχειρητικής λοίμωξης παρά μια υποτροπή της πάθησής τους, την οποία θεωρούν πως μπορούν να διαχειριστούν βάσει της εμπειρίας τους, κι αυτή τους η άποψη ελήφθη σοβαρά υπόψη στις νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της περιεγχειρητικής διαχείρισης των αντιρευματικών φαρμάκων που συστήνουν από κοινού το Αμερικάνικο Κολέγιο Ρευματολόγων (ACR) και η Ένωση Ορθοπαιδικών Χειρουργών ισχίου και γόνατος.
Έτσι, οι νέες οδηγίες που παρουσιάστηκαν στην Ετήσια Συνάντηση του ACR προτείνουν την προεγχειρητική συνέχιση των τροποποιητικών φαρμάκων της νόσου (DMARDs) και τη διακοπή των βιολογικών παραγόντων, οι οποίοι ενοχοποιούνται για αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης.
Εν ολίγοις, για τους ασθενείς με Ρευματοειδή Αρθρίτιδα, Νεανική Ρευματοειδή Αρθρίτιδα, Σπονδυλαρθρίτιδα και Ψωριασική Αρθρίτιδα συνίσταται η συνέχιση των DMARDs, αλλά η διακοπή των βιολογικών παραγόντων προεγχειρητικά για τουλάχιστον 7 ημέρες πριν από την επέμβαση και η επανεκκίνησή τους αμέσως μόλις το χειρουργικό τραύμα παρουσιάζει ενδείξεις επούλωσης (συνήθως στις 14 ημέρες), συνεχίζοντας ταυτόχρονα την τρέχουσα ημερήσια δόση των γλυκοκορτικοειδών, χωρίς όμως περιεγχειρητική δόση εφόδου, η οποία επίσης θα μπορούσε να επηρεάσει αρνητικά ως προς τη λοίμωξη και την επούλωση του τραύματος.
Για τους ασθενείς με Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο συστήνεται η διακοπή των βιολογικών παραγόντων πριν από τη χειρουργική επέμβαση και τον προγραμματισμό της για το τέλος του δοσολογικού κύκλου. Παράλληλα προτείνεται η συνέχιση της μεθοτρεξάτης, του μυκοφαινολικού οξέος, της αζαθειοπρίνης, της μιζοριβίνης, της κυκλοσπορίνης και του ταρκόλιμους στους ασθενείς με σοβαρή νόσο, ενώ για τους ασθενείς με ηπιότερη νόσο συνίσταται η διακοπή και αυτών των φαρμάκων για 7 ημέρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση μέχρι 3 έως 5 ημέρες μετά την επέμβαση.
Επειδή μια μετεγχειρητική φλεγμονή συνήθως οδηγεί σε αποτυχία της ολικής αρθροπλαστικής, που σήμερα μπορεί να εκτελεστεί με τις ατραυματικές τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας, απαιτεί πλέον αφαίρεση των προσθετικών υλικών και τοποθέτηση προσωρινών προθέσεων για 3-6 μήνες που όμως δεν επιτρέπουν την πλήρη κινητοποίηση του ασθενή και νέα επέμβαση, αμέσως μετά την επιβεβαίωση της εξάλειψης του μικροβιακού παράγοντα, με πιο παραδοσιακές χειρουργικές τεχνικές και υλικά αναθεώρησης, ακόμα κι αν αυτές οι συστάσεις μπορεί να μοιάζουν σε κάποια μέλη της επιστημονικής κοινότητας υπερπροστατευτικές, καλό είναι να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη τουλάχιστον έως ότου διερευνηθούν περαιτέρω με τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες της περιεγχειρητικής χορήγησης των βιολογικών παραγόντων.
Πηγή: American College of Rheumatology (ACR) 2016 Annual Meeting: Abstract 2052.