Παχυσαρκία και Αρθρίτιδες.
Δ. Καρόκης, Ρευματολόγος, (dkarokis@hotmail.com).
Είναι γνωστό ότι η παχυσαρκία είναι ένα σημαντικό πρόβλημα που ταλανίζει μεγάλο αριθμό ατόμων διεθνώς, και σχετίζεται με πολλές και σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις, όπως καρδιαγγειακά νοσήματα, διαβήτη και καρκινογένεση1.
Μεγάλος αριθμός μελετών και ενδείξεων έχει συνδέσει την παχυσαρκία με την οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ), αλλά τα τελευταία χρόνια και με την ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ), συμμετέχοντας στην παθογένεση και επηρεάζοντας την κλινική έκβαση, ανικανότητα/αναπηρία και ποιότητα ζωής και στα δύο νοσήματα. Πάνω από 80% των παχυσάρκων ασθενών έχουν και κάποια μορφή αρθρικής νόσου. Το αυξημένο βάρος που δέχονται οι αρθρώσεις, η διαταραχή του μεταβολισμού των οστών και των χόνδρων και η κατάσταση «μόνιμης αυξημένης φλεγμονής» που σχετίζονται με την παχυσαρκία, συμβάλλουν σε αυτή την συν-νοσηρότητα.
Παχυσαρκία και ΟΑ
Η παχυσαρκία είναι στην πραγματικότητα ο κύριος παράγοντας κινδύνου για ΟΑ που επιδέχεται τροποποίηση. Οι ασθενείς με Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) >30 kg/m2 έχουν 7 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για ανάπτυξη ΟΑ του γόνατος2.
Δυο πρόσφατες μετα-αναλύσεις ανέδειξαν μια δοσο-εξαρτώμενη συσχέτιση μεταξύ ΔΜΣ και επίπτωσης ΟΑ του ισχίου και του γόνατος. Ειδικότερα, για κάθε 5 μονάδες αύξησης του ΔΜΣ, ο κίνδυνος εμφάνισης ΟΑ του γόνατος αυξάνεται κατά 35% και του ισχίου κατά 11% 2,4. Οι αρθρώσεις υφίστανται δυνάμεις έως και 10 φορές το βάρος του σώματος κατά τη διάρκεια φυσικής δραστηριότητας όπως το βάδισμα, και προφανώς, όσο μεγαλύτερο το βάρος του σώματος, τόσο μεγαλύτερο και το φορτίο στην άρθρωση.
Άλλα ευρήματα από μελέτες δείχνουν επίσης ότι η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο ανάγκης διενέργειας αρθροπλαστικής. Τα ευρήματα μιας προοπτικής μελέτης απέδωσαν το 69% των ολικών αρθροπλαστικών γόνατος και το 27% των αντλιστοιχως του ισχίου στην παχυσαρκία, ενώ περαιτέρω έρευνα έδωσε ενδείξεις ότι το αυξημένο σωματικό βάρος ήταν σημαντικός παράγοντας επιβράδυνσης της αποκατάστασης μετά από αρθροπλαστική2.
Παχυσαρκία και Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας (ΡΑ)
Πιο πρόσφατα, η έρευνα έχει στραφεί προς τη συσχέτιση παχυσαρκίας και ΡΑ, καταδεικνύοντας ότι η παχυσαρκία είναι παράγοντας κινδύνου για ΡΑ, και μάλιστα περισσότερο στις γυναίκες. Αυτό έχει αποδοθεί στην παραγωγή προφλεγμονωδών κυτταροκινών από το λιπώδη ιστό, ενώ πιθανολογούνται και άλλοι μηχανισμοί.
Θεραπευτικά, ένα σημαντικό θέμα είναι η διαφορά της ανταπόκρισης των παχύσαρκων και μη ασθενών σε θεραπείες σταθερής δοσολογίας (πχ υποδόριοι βιολογικοί παράγοντες), ενώ πρόσφατα δεδομένα αναφέρουν ότι οι παχύσαρκοι ασθενείς με χρόνιες φλεγμονώδεις ρευματοπάθειες παρουσιάζουν διαφορετική απάντηση (αποτελεσματικότητα) σε DMARDS και αντι-TNF παράγοντες5. Ίσως λοιπόν θα πρέπει ο έλεγχος του βάρους να αποτελεί απαραίτητο στοιχείο της συνολικής θεραπευτικής προσέγγισης ενός ασθενού ς με φλεγμονώδη ρευματοπάθεια.
Οφέλη και στρατηγικές για την απώλεια βάρους
Η προσέγγιση του ασθενούς πρέπει να γίνεται με κατανόηση και συμπάθεια, χωρίς να δημιουργούνται αισθήματα ενοχής αλλά αντίθετα δημιουργία κινήτρων6,7. Οι προτεινόμενοι τρόποι μπορούν να ξεκινούν από την απλή αλλαγή διατροφικών συνηθειών και υιοθέτηση τακτικής άσκησης και να φθάνουν μέχρι την βαριατρική χειρουργική σε περιπτώσεις νοσογόνου παχυσαρκίας. Οι στόχοι πρέπει να είναι μετριοπαθείς και ρεαλιστικοί, καθώς είναι δύσκολη και η σύντομη απώλεια πολλών κιλών αλλά και η διατήρηση του αποτελέσματος.
Τα οφέλη όμως, ακόμα και από μικρή μείωση του βάρους, είναι σημαντικά. Έχει βρεθεί ότι ακόμα και 5% απώλεια βάρους θα οδηγήσει σε αισθητή βελτίωση του πόνου σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος, ενώ αν η απώλεια βάρους είναι 10% η βελτίωση του πόνου είναι από μέτρια έως σημαντική8.
Η άσκηση πρέπει να είναι προσεκτική και προοδευτική. Για παράδειγμα, ασθενείς με ΟΑ του γόνατος πρέπει να αρχίζουν με στατικό ποδήλατο και ισομετρικές ασκήσεις σε χαμηλή ένταση, που προοδευτικά θα αυξάνεται και θα εμπλουτίζεται. Ο στόχος είναι αφενός η υποβοήθηση της απώλειας βάρους, αφετέρου (και κυρίως) η ενδυνάμωση των μυών και η αποκατάσταση της δυνατότητας επιτέλεσης των καθημερινών δραστηριοτήτων του ασθενούς, οι οποίες παρεμποδίζονται από τον πόνο και τη γενικότερη μυοσκελετική δυσλειτουργία. Η αντιμετώπιση του πόνου μπορεί να υποβοηθηθεί με απλά αναλγητικά ή άλλα σκευάσματα (πχ γλυκοζαμίνη, χονδροϊτίνη, ω-3 κλπ), εναλλακτικές θεραπείες (πχ βελονισμό) και ψυχολογική υποστήριξη. Σε βαριές περιπτώσεις νοσογόνου παχυσαρκίας, η βαριατρική χειρουργική προσφέρει τη δυνατότητα απώλειας σημαντικού σωματικού βάρους. Σε πρόσφατη μελέτη αναφέρθηκε ότι σε ασθενείς με ΡΑ που υποβλήθηκαν σε βαριατρική επέμβαση, η σημαντική βελτίωση του σωματικού βάρους οδήγησε σε ελάττωση της ενεργότητας της νόσου, των δεικτών φλεγμονής και της απαιτούμενης αντιρευματικής αγωγής, ενώ παρόμοια βελτίωση των συμπτωμάτων παρατηρήθηκε σε άλλη μελέτη σε ασθενείς με ΟΑ που υποβλήθηκαν σε βαριατρική επέμβαση.
Πηγές
1. Adult obesity facts. US Centers for Disease Control and Prevention website. https://www.cdc.gov/obesity/data/adult.html. Accessed October 13, 2016
2. King LK, March L, Anandacoomarasamy A. Obesity & osteoarthritis. Indian J Med Res. 2013; 138(2): 185–193.
3. Jiang L, Rong J, Wang Y, Hu F, Bao C, Li X, Zhao Y. The relationship between body mass index and hip osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Joint Bone Spine. 2011; 78(2):150-5
4. Jiang L, Tian W, Wang Y, Rong J, Bao C, Liu Y, Zhao Y, Wang C. Body mass index and susceptibility to knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Joint Bone Spine. 2012; 79(3):291-7.
5. Daïen CI, Sellam J. Obesity and inflammatory arthritis: impact on occurrence, disease characteristics and therapeutic response. RMD Open. 2015; 1:e000012 doi:10.1136/rmdopen-2014-000012
6. Rose SA, Poynter PS, Anderson JW, Noar SM, Conigliaro J. Physician weight loss advice and patient weight loss behavior change: a literature review and meta-analysis of survey data.International Journal of Obesity. 2013; 37, 118–128.
7. Pollak KI, Østbye T, Alexander SC, Gradison M, Bastian LA, Namenek Brouwer RJ, Lyna P. Empathy goes a long way in weight loss discussions. J Fam Pract. 2007; 56(12):1031-1036.
8. Vincent HK, Heywood K, Connelley J, Hurley RW. Weight loss and obesity in the treatment and prevention of osteoarthritis. PM R. 2012; 4 (5 0): S59–S67.
9. Sparks JA, Halperin F, Karlson JC, Karlson EW, Bermas BL. Impact of bariatric surgery on patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015; 67(12):1619-26.
10. King WC, Chen J-Y, Belle SH, et al. Change in pain and physical function following bariatric surgery for severe obesity. JAMA. 2016; 315(13): 1362–1371.