Δρ. Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, ρευματολόγος
Διευθυντής Κέντρου Μυοσκελετικών Παθήσεων
Γυναικολογικό νοσοσκομείο ΛΗΤΩ, Αθήνα
axikos@hotmail.com
Ο πόνος είναι ένα προστατευτικό σύμπτωμα για τον άνθρωπο και τα ζώα. Ιδιαίτερα αυτός που προέρχεται μετά από κάποιο εξωγενές ή ενδογενές ερέθισμα. Ο αλγαισθητικός πόνος όπως ονομάζεται είναι αυτός που μας αποτρέπει να κάνουμε κάτι το οποίο ενδεχομένως να μας βλάψει. Κλασικό παράδειγμα αποτελεί ο πόνος που περιέγραψε πρώτος ο Descartes (1644 μΧ), και αφορά τον πόνο που αισθανόμαστε όταν πλησιάσουμε τη φωτιά. Η αίσθηση του πόνου δρα αποτρεπτικά και μας προφυλάσσει από το να υποστούμε κάποια βλάβη ιστών, στην προκειμένη περίπτωση κάποιο έγκαυμα. Υπάρχει όμως και ο πόνος που συνοδεύει κάποια βλάβη ιστών, όπως είναι ο φλεγμονώδης πόνος. Στην περίπτωση αυτή το εξωγενές ή ενδογενές ερέθισμα προλαβαίνει να δράσει και να προκαλέσει κάποια μικρή ή μεγάλη βλάβη στους ιστούς. Ο οργανισμός αντιδρά με την φλεγμονη. Μια διεργασία που οδηγεί στην παραγωγή φλεγμονωδών μεσολαβητών, όπως βραδυκινίνη, προσταγλανδίνες, συμπλήρωμα κά, που σκοπό έχουν την εξουδετέρωση του βλαπτικού ερεθίσματος και την αποκατάσταση της βλάβης. Η φλεγμονή εκδηλώνεται με πόνο, οίδημα, θερμότητα και ερυθρότητα, τα 4 γνωστά και κλασικά συμπτώματα που περιέγραψε πρώτος ο Ελληνας γιατρός Γαληνός τον 1ο μΧ αιώνα στην Ρώμη.
Φλεγμονώδης πόνος είναι και το κλασικό σύμπτωμα που παρουσιάζουν οι χρόνιες αρθρίτιδες και για την εξουδετέρωσή του έχουν αναπτυχθεί από την εποχή του Ιπποκράτη πάρα πολλές φαρμακευτικές ουσίες.
Είναι όμως λογικό εμείς να παρεμβαίνουμε και να εξουδετερώνουμε ένα προστατευτικό σύμπτωμα όπως είναι ο πόνος;;;.
Στις αρθρίτιδες η φλεγμονώδης διεργασία εξελισσεται συνήθως για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ο πόνος που τις συνοδεύει σκοπό έχει τον περιορισμό της κίνησης της άρθρωσης και την προστασία της. Πράγματι η χρήση μιας άρθρωσης κατά τη διάρκεια μιας έντονης φλεγμονώδους διαδικασίας μόνο προβλήματα μπορεί να δημιουργήσει στους ιστούς και να ενισχύσει τις βλαπτικές διαδικασίες. Από την άλλη πλευρά όμως ο πόνος μπορεί να είναι πολύ έντονος και μακροχρόνιος και να επηρεάσει δραματικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Από την στιγμή μάλιστα που έχει δοθεί η προειδοποίηση για την βλάβη στο άτομο, είναι και μερικά άχρηστος. Η αλήθεια πρέπει να ευρίσκεται κάπου στην μέση. Δηλαδή η χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων θα πρέπει να μειώνει την ένταση και την διάρκεια του πόνου σε τέτοιο βαθμό, ώστε ο ασθενής να μην υποφέρει αλλά και να μην κινεί άνετα την άρθρωσή του ώστε να υπάρχει περίπτωση να την βλάψει όσο διατηρούνται τα φλεγμονώδη φαινόμενα.
Η χορήγηση ισχυρών αναλγητικών φαρμάκων σε χρόνιες φλεγμονώδεις αρθρίτιδες, όπως είναι η οστεοαρθρίτιδα, είναι δυνατόν να καταλήξει σε καταστροφή της άρθρωσης από υπερχρήση, όπως έδειξε μια μελέτη για την θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος με ένα καινούργιο αναλγητικό φάρμακο το Tanezumab.
Πρόκειται για ένα μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του νευροτροφικού παράγοντα με τον οποίο συνδέεται και τον εξουδετερώνει. Η αύξηση της έκκρισης του νευροτροφικού παράγοντα συνοδεύει την φλεγμονή και έχει βρεθεί σε υψηλά επίπεδα σε αρθρίτιδες, προστατίτιδες και παγκρεατίτιδες. Η εξουδετέρωσή του μειώνει έντονα τον πόνο.
Στη μελέτη που προαναφέραμε, το Tanezumab, δόθηκε σε ασθενείς που έπασχαν από οστεοαρθρίτιδα του γόνατος 1. Πιστεύεται ότι ή ισχυρή αναλγητική του δράση είχε σαν αποτέλεσμα κάποιοι ασθενείς που το έλαβαν να παρουσιάσουν έντονη επιδείνωση και να καταλήξουν στο χειρουργείο, από ασυνειδητη υπερχρήση της άρθρωσής τους. Αυτό είχε σαν απότέλεσμα η FDA να ζητήσει αναστολή της φάσης 3 μελέτης μέχρι να διερευνηθεί το εύρημα.
Μια άλλη πιθανότητα είναι ο νευροτροφικός παράγοντας που εκκρίνεται σε περιπτώσεις φλεγμονής να προκαλεί αύξηση της έκφρασης των ειδικών υποδοχέων TrkA οι οποίοι να αυξάνονται και σε αριθμό 2. Πιθανόν οι υποδοχείς αυτοί να ελέγχουν με κάποιο τρόπο την ανάπτυξη του οστού της άρθρωσης διατηρώντας το σε φυσιολογικά πλαίσια παρά την φλεγμονώδη διεργασία. Σε περίπτωση που η έκφρασή τους μειωθεί έντονα λόγω εξουδετέρωσης του νευροτροφικού παράγοντα από το Tanezumab, το υποχόνδριο οστούν να επηρεάζεται αρνητικά και αυτό να οδηγεί σε ταχύτερη καταστροφή της άρθρωσης.
Συμπερασματικά θα μπορούσε να καταλήξει κανείς ότι η χρήση αναλγητικών φαρμάκων σε περιπτώσεις οστεοαρθρίτιδας πρέπει να είναι περιορισμένη και σε τέτοια δοσολογία ώστε ο ασθενής να μην υποφέρει μεν αλλά και να πονά τόσο ώστε να μην κινεί υπερβολικά την άρθρωσή του ώστε να την καταστρέψει.
Βιβλιογραφία
1. Lane NE,et al., N Engl J Med. 2010 Oct 14;363(16):1521-31
2. Wood JN.,N Engl J Med. 2010 Oct 14;363(16):1572-3.