Θεραπεία της Οστεοπόρωσης: Τι είναι η Οστεονέκρωση της κάτω γνάθου και τι δεν γνωρίζουμε γι αυτήν!
Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος, (www.myoskeletiko.com).
Η Οστεονέκρωση της γνάθου είναι η αιφνίδια νέκρωση ενός τμήματος του οστού των γνάθων η οποία πονά και δεν επουλώνεται μετά την παρέλευση ενός μηνός. Συνήθως συμβαίνει στο οστούν της κάτω γνάθου.
To 2004 μια ομάδα οδοντιάτρων ανακοίνωσε ότι οι καρκινοπαθείς οι οποίοι λαμβάνουν μεγάλες δόσεις Διφωσφονικών ενδοφλεβίως για την αντιμετώπιση των οστικών τους μεταστάσεων, παρουσιάζουν μετά από κάποια οδοντιατρική επέμβαση, οστεονέκρωση της κάτω γνάθου σε ποσοστό 3-6%. Οστεονέκρωση συμβαίνει αλλά είναι εξαιρετικά σπάνια (1 στους 263.000 ασθενείς/έτη θεραπείας) σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν συνήθως per os μικρές δόσεις Διφωσφονικών για την θεραπεία της κοινής μετεμμηνοπαυσιακής Οστεοπόρωσης. Τα ευρήματα αυτά έκαναν μεγάλη εντύπωση στο κοινό και συνοδεύτηκαν από εκατοντάδες δραματικά άρθρα στα ΜΜΕ με συνέπεια την σημαντική πτώση της συμμόρφωσης στην θεραπεία της Οστεοπόρωσης των ασθενών στις ΗΠΑ, και τελικό αποτέλεσμα εκατοντάδες νεκρούς από οστεοπορωτικά κατάγματα του ισχίου. Ενδιαφέρον είναι, για την ιστορία και μόνο, ότι ουδέποτε είχε ούτε έχει μετρηθεί σοβαρά μέχρι σήμερα, πόσος περίπου είναι ο επιπολασμός της οστεονέκρωσης της κάτω γνάθου σε πληθυσμό ο οποίος ουδέποτε έχει λάβει κάποια φάρμακα, ή έχει λάβει κάποιες άλλες απλές συνηθισμένες θεραπείες (π.χ. αντιυπερτασικά κ.ά) (Ruggiero S.L., et al. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(5):527, McClung M. The American Journal of Medicine 2013;126:13).
Η αντιπαράθεση συνεχίστηκε για αρκετά χρόνια και σχετικά πρόσφατα, τo 2017, δημοσιεύτηκαν τα αποτελέσματα της συνάντησης μιας διεθνούς επιτροπής για την μελέτη της οστεονέκρωσης της κάτω γνάθου. Τα καταληκτικά συμπεράσματα της ήταν: 1) Ο κίνδυνος της επιπλοκής είναι πολύ μικρός για οστεοπορωτικούς ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν μικρές δόσεις Διφωσφονικών ή Denosumab. Πιστεύεται ότι η συχνότητα της κυμαίνεται από 1 περίπτωση το χρόνο ανά 10.000 έτη χρήσης ή ανά 100000 έτη χρήσης των σχετικών φαρμάκων (εξαρτάται από την μελέτη) και είναι ελάχιστα μεγαλύτερος συγκριτικά με τα φυσιολογικά άτομα τα οποία δεν έχουν λάβει ποτέ θεραπεία Οστεοπόρωσης (Khan A.A., et al. J Clin Densitom. 2017;20:8-24).
Από πλευράς αιτιολογίας στην αρχή θεωρήθηκε ότι η βλάβη ήταν αποτέλεσμα της επί μακρόν παραμονής των Διφωσφονικών στα οστά, πρόσφατα όμως παρατηρήθηκε ότι η ίδια παρενέργεια εμφανίστηκε και μετά από χορήγηση του Denosumab το οποίο δεν παραμένει στα οστά (Aghaloo T.L., et al. J Oral Maxillofac Surg.2010;68(5):959). Μάλιστα μία πολύ πρόσφατη μία μελέτη (11/2021) από την Ελβετία σε 9.956 οστεοπορωτικούς ασθενείς οι οποίοι λάμβαναν Διφωσφονικά ή Denosumab μετά παρακολούθηση 4 περίπου ετών διαπιστώθηκε ότι ο κίνδυνος να παρουσιάσουν οστεονέκρωση της κάτω γνάθου ήταν στατιστικά σημαντικά υψηλότερος όταν λάμβαναν Denosumab παρά όταν ελάμβαναν Διφωσφονικά (p=0.026). Παρατήρησαν ακόμη ότι εάν οι ασθενείς είχαν λάβει αρχικά Διφωσφονικά και μετά Denosumab o κίνδυνος ήταν μεγαλύτερος. Η τελευταία παρατήρηση μπορεί να οδηγήσει στο λογικό συμπέρασμα ότι η οστεονέκρωση πρέπει να οφείλεται περισσότερο στην οστική δράση μιας ομάδας φαρμάκων παρά σε κάποιο φάρμακο (Everts-Graber J., et al. doi: 10.1002/jbmr.4472).
Πράγματι την τελευταία 20ετία δόθηκαν πολλές και διάφορες πιθανές ερμηνείες της παθογένειας της οστεονέκρωσης της κάτω γνάθου. Στην βιβλιογραφία υπάρχουν αναφορές ότι είναι αποτέλεσμα διαφόρων παθολογικών καταστάσεων και φαρμακευτικών ουσιών όπως π.χ. μετά από: α) ακτινοβολία του αυχένος ή της κεφαλής για ογκολογικό πρόβλημα, β) τοπικό τραυματισμό, γ) περιοδοντική νόσο, δ) τοπική κακοήθεια, ε) κοινή χημειοθεραπεία, στ) θεραπεία με κορτικοστεροειδή, ζ) θεραπεία με ειδικά αντικαρκινικά φάρμακα όπως αναστολείς της αγγειογένεσης, αναστολείς των τυροσινικών κινασών, διάφορους ανοσοθεραπευτικούς παράγοντες και άλλα (http://www.dent.uoa.gr ›, 2018) eoo_osteonekrosi).
Επειδή όταν μία παρενέργεια ενός φαρμάκου είναι ιδιαίτερα σπάνια, όπως στην προκειμένη περίπτωση, τότε η πιθανότητα να οφείλεται σε κάποιο ελαττωματικό γονίδιο το οποίο διαθέτουν ορισμένα μόνο άτομα σε κάποιο πληθυσμό, θεωρείται αρκετά λογική. Πράγματι ερευνητές από το Columbia University College of Dental Medicine, διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς οι οποίοι παρουσίαζαν την οστεονέκρωση, είχαν στο γενετικό προφίλ τους, ένα ελαττωματικό γονίδιο, το RBMS3, 5,8 φορές περισσότερο συχνά από τους υγιείς και ακόμη ότι οι δύο ακόμη γονιδίων, του IGFBP7 και του ABCC4, φαίνεται ότι συμμετέχουν στην αύξηση του κινδύνου για την εκδήλωση αυτής της ανεπιθύμητης ενέργειας. Εάν αυτό είναι αληθές τότε η οστεονέκρωση της κάτω γνάθου πρέπει να είναι αποτέλεσμα της δράσης όλων των προαναφερόμενων φαρμάκων και παθήσεων πάνω στον μεταβολισμό και στην διαδικασία της αναδόμησης του οστού των γνάθων κάποιων ατόμων τα οποία διαθέτουν ταυτόχρονα και το κατάλληλο ευαίσθητο γονιδιακό υπόστρωμα και εκδηλώνεται κλινικά μόνο μετά από κάποιον σημαντικό τοπικό τραυματισμό (Νιcoletti P., et al. Oncologist 2012;17(2):279).
Για την πρόληψη της συγκεκριμένης οστεονέκρωσης έχουν γραφτεί πάρα πολλά. Από κλινικής πλευράς προσωπικά πιστεύω ότι είναι αρκετά λογική η προσέγγιση της Καναδικής Οδοντιατρικής Εταιρείας, η οποία συνιστά σε περιπτώσεις λήψης αντιοστεολυτικών φαρμάκων: α) στους μεν καρκινοπαθείς, επειδή αυτοί λαμβάνουν πολύ υψηλές δόσεις για την αντιμετώπιση των οστικών μεταστάσεων τους, πλήρη οδοντιατρικό έλεγχο και θεραπεία όποιων οδοντιατρικών προβλημάτων τους, πριν από την λήψη όλων των παραπάνω φαρμάκων όπως και β) την διακοπή των αντιοστεολυτικών 3 έως 6 μήνες πριν από κάθε σοβαρή οδοντιατρική επέμβαση. Αντίθετα στους οστεοπορωτικούς ασθενείς, οι οποίοι πάσχουν από μετεμμηνοπαυσική οστεοπόρωση και λαμβάνουν την καθιερωμένη ήπια δοσολογία της κάθε αντιοστεολυτικής θεραπείας, προτείνει απλώς να προσέχουν την στοματική υγειϊνή τους τόσο όσο και οι άλλοι οι φυσιολογικοί άνθρωποι, να σταματήσουν το κάπνισμα και να περιορίσουν το αλκοόλ.
Σε περιπτώσεις όπου έχει ήδη συμβεί το πρόβλημα ο γιατρός θα πρέπει να προσπαθήσει να ελέγξει τον πόνο, την δευτεροπαθή λοίμωξη και να καθαρίσει επιμελώς τα τοπικά νεκρωτικά στοιχεία (Canadian consensus practice guidelines for bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaw. J Rheumatol 2008;35(7):1391). Σε επίμονες και σοβαρές περιπτώσεις συστήνεται από κάποιους και η χορήγηση Τεριπαρατίδης (Khan A.A., et al. J Clin Densitom. 2017;20:8-24).
Βέβαια στην Ελλάδα οι αντιδράσεις διαφέρουν τόσο από πλευράς ασθενών όσο και από πλευράς οδοντιάτρων και ιατρών όσων ασχολούνται με την Οστεοπόρωση. Η πιο συνηθισμένη οδοντιατρική επέμβαση για την οποία γίνεται συζήτηση είναι η τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων, μία συνήθεια η οποία έχει γίνει μόδα τα τελευταία χρόνια. Η συγκεκριμένη επέμβαση είναι αρκετά τραυματική και χρονοβόρα. Σε περιπτώσεις τοποθέτησης οδοντικών εμφυτευμάτων προτείνω: α) την διακοπή των Διφωσφονικών ή του Denosumab δύο μήνες πριν από την επέμβαση και β) την επανέναρξη της όταν η κατάσταση του οστού της σιαγόνας επανέλθει στο φυσιολογικό μετά την επέμβαση. Θα ήθελα να τονίσω ότι οι συστάσεις αυτές δεν δικαιολογούνται ούτε ερμηνεύονται από παθοφυσιολογικής πλευράς διότι: 1) Τα Διφωσφονικά παραμένουν στο οστούν για τουλάχιστον 10 χρόνια, άρα η διακοπή τους για 1-2 μήνες ουδεμία αξία έχει και 2) Η διακοπή του Denosumab για 1 τουλάχιστον χρόνο, όσο συνήθως διαρκεί η πλήρης διαδικασία για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων και την αποθεραπεία της επέμβασης, μπορεί να οδηγήσει σε ένα ποσοστό, περίπου 6-7% των ασθενών με σοβαρή οστεοπόρωση, σε επιταχυνόμενη απώλεια οστού στην σπονδυλική στήλη, η οποία μπορεί να καταλήξει ακόμη και σε κάταγμα ή κατάγματα σπονδύλων.
Επομένως εάν κάποιος οστεοπορωτικός ασθενής, έχει ένα γνωστό σοβαρό οδοντιατρικό πρόβλημα τότε θα πρέπει να το διορθώσει πριν την έναρξη της αντιοστεοπορωτικής θεραπείας. Εάν το πραγματικά σοβαρό οδοντιατρικό πρόβλημα συμβεί αιφνίδια κατά την διάρκεια της αντιοστεοπορωτικής θεραπείας τότε θα πρέπει να το λύσει μαζί με τον οδοντίατρο του όσο γρηγορότερα γίνεται και η όλη διαδικασία να συμπληρωθεί στο συντομότερο χρονικό διάστημα. Η δράση των αντιοστεολυτικών φαρμάκων δεν επηρεάζεται εντυπωσιακά μέσα σε 30 ημέρες. Τώρα εάν θέλει να βάλει εμφυτεύματα αντί κάποιας μασέλας, για αισθητικούς λόγους, τότε αφού του εξηγήσουμε το πρόβλημα, όπως αναλυτικά το παρουσίασα στην προηγούμενη παράγραφο, η τελική απόφαση είναι 100% δική του. Το σύνταγμα της Ελλάδας του δίνει αυτό το δικαίωμα, ο δε λαός επιμένει ότι «Μπρος στα κάλλη τι είναι ο πόνος!».