Tο λιπιδαιμικό παράδοξο και ο καΤρδιαγγειακός κίνδυνος στην ενεργό ρευματοειδή αρθρίτιδα.
Δ. Καρόκης, Ρευματολόγος. (dkarokis@hotmail.com)
Είναι γνωστή η συσχέτιση υψηλών τιμών χοληστερόλης και ιδίως της LDL με τον αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Είναι επίσης γνωστό ότι ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι η κυριότερη αιτία πρόωρου θανάτου σε ασθενείς με ΡΑ (έως και 50% των περιπτώσεων).1 Έχει παρατηρηθεί εν τούτοις, ότι πολλοί ασθενείς με ενεργό ΡΑ έχουν ένα ασύνηθες λιπιδαιμικό προφίλ σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, με χαμηλά επίπεδα ολικής χοληστερόλης, ΗDL και LDL, και μάλιστα έχει βρεθεί αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος σε ασθενείς με χαμηλότερη παρά μέτρια LDL. Αυτό περιγράφεται ως λιπιδαιμικό παράδοξο στους ασθενείς με ενεργό ΡΑ. Το φαινόμενο αυτό είναι το αντικείμενο πρόσφατης ανασκόπησης στο Rheumatology International.2
Οι μηχανισμοί του λιπιδαιμικού παραδόξου δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Πιστεύεται ότι σχετίζονται κυρίως με τους ποιοτικούς χαρακτήρες των λιπιδίων, και ιδιαίτερα της HDL, η οποία χάνει την αντιαθηρωματική της λειτουργία και γίνεται υπεραθηρογόνος και υπερφλεγμονώδης.2 Χαρακτηρίζεται από ελαττωμένους αντιοξειδωτικούς παράγοντες, αυξημένες υπερφλεγμονώδεις πρωτεϊνες και αυξημένο περιεχόμενο σε υπεροξείδια των λιπιδίων, όπως ακόμη και από αλλαγή του πρωτεοσώματος με αυξημένα επίπεδα πρωτεϊνών οξείας φάσης και πρωτεϊνών του συμπληρώματος.
Δεν είναι παράξενο που οι θεραπείες τόσο με τα συμβατικά όσο και με τα βιολογικά αντιρευματικά φάρμακα, έχουν βρεθεί ότι αυξάνουν τα επίπεδα των λιπιδίων και βελτιώνουν τη λειτουργία τους.2 Επιτυγχάνοντας τον έλεγχο της ενεργότητας της νόσου, αυξάνονται τα επίπεδα της ολικής χοληστερόλης, HDL και LDL, χωρίς όμως να αυξάνεται ο καρδιαγγειακός κίνδυνος.2
Σχετικά με την επίδραση των διαφόρων αντιρευματικών φαρμάκων στο λιπιδαιμικό προφίλ, αθηρωματικό δείκτη και καρδιαγγειακό κίνδυνο στη ΡΑ, επισημαίνονται τα παρακάτω:
Η υδροξυχλωροκίνη έχει βρεθεί ότι αυξάνει τα επίπεδα της HDL, ίσως λόγω ελαττωμένης ενεργότητας νόσου και άμεσης επίδρασης στο μεταβολισμό των λιπιδίων.3
Η μεθοτρεξάτη έχει συνδεθεί με ελάττωση κατά 21% των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και σημαντική αύξηση των επιπέδων της ολικής, LDL και HDL χοληστερόλης.2,4 Έχει βρεθεί επίσης αύξηση της ολικής και HDL χοληστερόλης μετά από ένα χρόνο θεραπεία με μεθοτρεξάτη και κορτιζόνη, με ισχυρή αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ επιπέδων CRP και HDL.5
Όσον αφορά τους αντι-TNF παράγοντες, μετα-αναλύσεις διαφόρων μελετών έχουν δείξει μέτρια επίδραση στο λιπιδαιμικό προφίλ των ασθενών, οδηγώντας στην υπόθεση ότι η ευνοϊκή επίδραση των αντι-TNF στον καρδιαγγεικό κίνδυνο των ασθενών με ΡΑ οφείλεται σε άλλες δράσεις, όπως στην σκληρότητα των τοιχωμάτων των αρτηριών και στη βελτίωση της αντίστασης στην ινσουλίνη.2
Η θεραπεία με αντι-IL6 παράγοντες έχει βρεθεί να αυξάνει κατά 15-20% τα επίπεδα της ολικής, HDL, LDL χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων, χωρίς σταθερά ευρήματα όσον αφορά την επίδραση στον αθηρωματικό δείκτη.2
Η θεραπεία με αναστολείς της Janus kinase (JAK), έχει δείξει 21% και 14% αύξηση στα επίπεδα της LDL και HDL αντίστοιχα, σημαντικά ψηλότερες από τη θεραπεία με αντι-TNF.2 Αυτή η αύξηση πιθανώς οφείλεται στην ελάττωση του καταβολικού ρυθμού του εστέρα της χοληστερόλης με τη θεραπεία με JΑΚ-αναστολείς.6
Τέλος, αντικρουόμενα αποτελέσματα έχουν δείξει οι μελέτες για την επίδραση της θεραπείας με ριτουξιμάμπη στο λιπιδαιμικό προφίλ και το δείκτη αθηρογένεσης στους ασθενείς με ΡΑ.2
Περαιτέρω μελέτες και έρευνες είναι ασφαλώς απαραίτητες για την πλήρη εξήγηση των μηχανισμών του λιπιδαιμικού παραδόξου και την επίδραση των αντιρευματικών θεραπειών, με στόχο την αντιμετώπιση του καρδιαγγειακού κινδύνου και την βελτίωση της έκβασης στους ασθενείς με ΡΑ.
Πηγές
1. Taylor EB, Wolf VL, Dent E, Ryan MJ. Mechanisms of hypertension in autoimmune rheumatic diseases. Br J Pharmacol. 2019; 176(12):1897-1913. doi: 10.1111/bph.14604
2. Venetsanopoulou AI, Pelechas E, Voulgari PV, Drosos AA. The lipid paradox in rheumatoid arthritis: the dark horse of the augmented cardiovascular risk. Rheumatol Int. 2020;40(8):1181-1191. doi: 10.1007/s00296-020-04616-2
3. Morris SJ, Wasko MC, Antohe JL, et al. Hydroxychloroquine use associated with improvement in lipid profiles in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(4):530-534. doi: 10.1002/acr.20393
4. Micha R, Imamura F, Wyler von Ballmoos M, et al. Systematic review and meta-analysis of methotrexate use and risk of cardiovascular disease. Am J Cardiol. 2011;108(9):1362-1370. doi: 10.1016/j.amjcard.2011.06.054
5. Georgiadis AN, Voulgari PV, Argyropoulou MI, et al. Early treatment reduces the cardiovascular risk factors in newly diagnosed rheumatoid arthritis patients. Semin Arthritis Rheum. 2008;38(1):13-19. doi: 10.1016/j.semarthrit.2007.09.008
6. Charles-Schoeman C, Fleischmann R, Davignon J, et al. Potential mechanisms leading to the abnormal lipid profile in patients with rheumatoid arthritis versus healthy volunteers and reversal by tofacitinib. Arthritis Rheumatol. 2015;67(3):616-625. doi: 10.1002/art.38974