Η Ασπιρίνη είναι εξίσου αποτελεσματική με τα ακριβότερα φάρμακα στην πρόληψη θρόμβωσης στην ολική αρθροπλαστική;
Κων/νος Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός Χειρουργός (ksaropoulos@hotmail.com)
Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος (ΦΘΕ) είναι συχνή επιπλοκή στους ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις, αφού οι ασθενείς που δεν λαμβάνουν προφύλαξη έχουν αυξημένο κίνδυνο κατά 14% στις γυναικολογικές, 22% στις νευροχειρουργικές, 26% στις ενδοκοιλιακές και 50% στις ορθοπαιδικές επεμβάσεις, ενώ μπορεί να προκαλέσει Πνευμονική Εμβολή, ακόμα και χωρίς κλινικά σημεία φλεβοθρόμβωσης (ΦΘ) των κάτω άκρων, δηλαδή την απόσπαση τεμαχίου θρόμβου αίματος από τις εν τω βάθει φλέβες που σφηνώνει στους πνεύμονες, εμποδίζει τη ροή του αίματος και επιβαρύνει την καρδιακή και αναπνευστική λειτουργία, κατάσταση επείγουσα και απειλητική για τη ζωή.
Ο κίνδυνος θρομβοεμβολικών επεισοδίων, η δυνητικά θανατηφόρα πνευμονική εμβολή και η πιθανότητα ανάπτυξης μεταφλεβιτιδικού συνδρόμου, δηλαδή της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας, εξαρτώνται από το συνδυασμό ενδογενών προδιαθεσικών παραγόντων του ασθενούς και του είδους της επέμβασης, δηλαδή καταστάσεις οι οποίες προκαλούν επιβράδυνση της ροής του αίματος μέσα στις εν τω βάθει φλέβες, υπερπηκτικότητα του αίματος και βλάβη του εσωτερικού τοιχώματος των φλεβών, όπως η παρατεταμένη ακινησία (νοσηλεία, πολύωρο ταξίδι), προηγούμενο επεισόδιο ή οικογενειακό ιστορικό εν τω βάθει ΦΘ, θρομβοφιλία, κακοήθεια, εγχείρηση ή τραύμα, ειδικά στα ισχία, τα γόνατα, την κοιλιά ή το θώρακα, έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, φλεγμονώδη εντεροπάθεια, και συμβαίνει συχνότερα σε ασθενείς άνω των 40 ετών, ασθενείς με υπερχοληστεριναιμία, καπνιστές, γυναίκες που λαμβάνουν οιστρογόνα, εγκυμονούν ή γέννησαν πρόσφατα και στους παχύσαρκους.
Τα προληπτικά μέτρα για τους νοσηλευόμενους ασθενείς αφορούν τη διατήρηση του ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών, τη διασφάλιση ομαλής καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας, την πρόληψη των λοιμώξεων, την αντιμετώπιση συνοδών νοσημάτων, την καταγραφή προηγούμενων θρομβοεμβολικών επεισοδίων, τη σμίκρυνση του χρόνου της επέμβασης, την όσο το δυνατόν ατραυματική τεχνική και κυρίως την έγκαιρη μετεγχειρητική κινητοποίηση. Η φαρμακευτική πρόληψη περιλαμβάνει τις μικρομοριακές ηπαρίνες (bemiparin, dalteparin, enoxaparin, nadroparin, tinzaparin), τον εκλεκτικό αναστολέα της θρομβίνης, την Ετεξιλική Δαβιγατράνη-Pradaxa) και τους εκλεκτικούς αναστολείς του παράγοντα Χa (Φονταπαρινόξη-Αrixtra, Ριβαροξαμπάνη-Xarelto και Απιξαμπάνη-Eliquis).
Γνωρίζοντας ότι η αρχική βλάβη στη ΦΘ είναι ένας μικρός αιμοπεταλιακός πυρήνας που δημιουργείται σε θέσεις ενδοθηλιακής βλάβης ή σε σημεία επιβράδυνσης της αιματικής ροής, η λήψη αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, όπως η ασπιρίνη, θεωρητικά θα μπορούσε να αποτρέψει την προσκόλληση των αιμοπεταλίων και την ενεργοποίηση του μηχανισμού της πήξης, άρα και το σχηματισμό του θρόμβου, όμως τα μέχρι σήμερα επιστημονικά δεδομένα δεν είναι αρκούντως πειστικά όσον αφορά τη δράση της στην μετεγχειρητική πρόληψη της θρόμβωσης. Μια πρόσφατη, όμως, μελέτη στην οποία συγκρίθηκε η Ασπιρίνη με την αποτελεσματική Ριβαροξαμπάνη έδειξε παρόμοια δραστικότητα όσον αφορά στην προφύλαξη ασθενών με ολική αρθροπλαστική γόνατος (1.620 ασθενείς) και ισχίου (1.804 ασθενείς).
Στη συγκεκριμένη έρευνα όλοι οι ασθενείς έλαβαν για τις πρώτες 5 ημέρες μετά την επέμβαση Ριβαροξαμπάνη (Xarelto) από του στόματος, ενώ στη συνέχεια τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες, εκ των οποίων η μία συνέχισε την ίδια αγωγή, ενώ η άλλη με 81 mg ασπιρίνης. Οι εθελοντές παρακολουθήθηκαν για σημεία θρόμβωσης ή αιμορραγίας και πράγματι ΦΘΕ παρουσιάστηκε σε 11 από τους 1.707 ασθενείς (0.64%) που έλαβαν ασπιρίνη έναντι 12 από τους 1.717 (0.70%) που έλαβαν Ριβαροξαμπάνη, ποσοστό δηλαδή μικρότερο του 1% και για τα δύο φάρμακα, με παρόμοιο επίσης ποσοστό αιμορραγικής διάθεσης (από το τραύμα μόνον: 1,3% στην ασπιρίνη και 1% στη Ριβαροξαμπάνη).
Με λίγα λόγια, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μείζονες ορθοπεδικές επεμβάσεις, όπως η ολική αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος και το κάταγμα ισχίου, βρίσκονται σε ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο ΦΘΕ, μια δυνητικά σοβαρή επιπλοκή που αφορά κυρίως σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς, αφού τα 2/3 των θανάτων από Πνευμονική Εμβολή συμβαίνουν στα 30 πρώτα λεπτά από την εμφάνιση του εμβολικού επεισοδίου, και δύναται να προληφθεί ενισχύοντας τις στρατηγικές προφύλαξης, συνεκτιμώντας τα οφέλη, τους κινδύνους, τα εμπόδια και το κόστος των εναλλακτικών θεραπευτικών προσεγγίσεων της ΦΘΕ. Η παραπάνω μελέτη έδειξε ότι η ασπιρίνη είναι εξίσου αποτελεσματική μετά την αρθροπλαστική γόνατος ή ισχίου, αν και δεν επιβεβαιώθηκε η δράση της σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως οι πάσχοντες από καρκίνο ή νοσηρή παχυσαρκία, οι οποίοι δεν συμπεριελήφθησαν στην έρευνα.
Οι περισσότεροι χειρουργοί χρησιμοποιούν μικρού μοριακού βάρους ηπαρίνες που χορηγούνται υποδόρια, παρότι διατίθενται τα νεότερα αντιπηκτικά από του στόματος τα οποία επίσης μπορούν να χορηγηθούν, ιδίως σε ασθενείς που δυσκολεύονται στη χρήση των ενέσεων. Η δε ασπιρίνη αξίζει τον κόπο να μελετηθεί περαιτέρω όσον αφορά τη μετεγχειρητική προφύλαξη και των μείζονων επεμβάσεων, μειώνοντας δραματικά τη μετεγχειρητική δαπάνη των ασθενών, όπως έχει ήδη αποδείξει η εμπειρία μας από την αποτελεσματική και ασφαλή χρήση της στις μικρότερης βαρύτητας επεμβάσεις.
Πηγή: David Anderson et al. Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty. The New England Journal of Medicine, online February 21, 2018.