Ενα παγκόσμιο συνέδριο για μια μελέτη φαρμάκου.
Το ACR 2016, θα το θυμούνται όλοι για την μελέτη PRECISION.
Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης. Ρευματολόγος, (myoskeletiko@gmail.com).
Οι Ρευματολόγοι, τα τελευταία 15 χρόνια, έχουμε συνηθίσει να δίνουμε σημασία μόνο σε θέματα που αφορούν την διάγνωση και την θεραπεία της Ρευματοειδούς αρθρίτιδας, των άλλων φλεγμονωδών αρθριτίδων και των νόσων του κολλαγόνου και ασχολούμαστε κυρίως με τους βιολογικούς παράγοντες και τα DMARDs. Ξεχνάμε όμως ότι όλοι οι υπόλοιποι γιατροί, σε όλο τον κόσμο, επειδή ασχολούνται με το υπόλοιπο 97% των παθήσεων του μυοσκελετικού συστήματος, θεωρούν ότι τα αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή φάρμακα (ΜΣΑΦ) είναι θεραπεία πρώτης επιλογής για αυτούς και ενδιαφέρονται για θέματα που έχουν σχέση με την δράση τους και τις ανεπιθύμητες ενέργειές τους.
Την άποψη αυτή φαίνεται ότι συμμερίζονται και οι μεγάλοι διεθνείς ειδησιογραφικοί ιστότοποι, με πάνω από 1.000.000 επισκέπτες κάθε ημέρα ο καθένας, οι οποίοι από την έναρξη του συνεδρίου του American College of Rheumatology 2016 στην Ουάσιγκτον, ασχολούνται σχεδόν καθημερινά με την μελέτη PRECISION.
Η ιστορία αυτής της μελέτης είναι χρήσιμη για να κατανοήσουμε το παγκόσμιο ενδιαφέρον. Το φθινόπωρο του 2004, αιφνίδια η MSD διακόπτει παγκοσμίως την κυκλοφορία του φαρμάκου της VIOXX (ροφεκοξίμπη), διότι σύμφωνα με μία μελέτη που έκανε για την χορήγηση του σε πρόληψη του καρκίνου, διαπίστωσε καρδιακά εμφράγματα σε κάποιους ασθενείς. Βέβαια αυτά ήταν ιδιαίτερα σπάνια, η δόση του φαρμάκου που χορηγείτο ήταν πολύ μεγάλη και τα καρδιακά προβλήματα παρουσιαζόνταν συνήθως μετά από ετήσια συνεχή χορήγηση. Παρόλα αυτά η εταιρία αποφάσισε να διακόψει το φάρμακο, χωρίς να ενημερώσει πριν την FDA, η οποία συμπτωματικά την ίδια ημέρα έδινε την έγκρισή της για χορήγηση του φαρμάκου στα παιδιά. Βέβαια έγινε χαμός, θρήνος και οδυρμός, διότι τα φάρμακο είχε πολύ καλό αποτέλεσμα σε όλες τις αρθρίτιδες και οι πωλήσεις του είχαν απογειωθεί σε όλο τον κόσμο. Πρώτη που αντέδρασε ήταν η FDA, η οποία για να τιμωρήσει την MSD, που δεν την ενημέρωσε, πριν το αποσύρει, απαγόρευσε την κυκλοφορία του άλλου φαρμάκου της, της ετορικοξίμπης, χωρίς να υπάρχει κάποιος ιδιαίτερος λόγος, η οποία ισχύει μέχρι σήμερα. Το φάρμακο κυκλοφορεί χρόνια στην Ευρώπη και σε άλλες 80 χώρες, αλλά δεν θα κυκλοφορήσει ποτέ στις ΗΠΑ. Ταυτόχρονα για να μην δημιουργηθεί ξανά το πρόβλημα, στράφηκε προς τον μεγάλο ανταγωνιστή του VIOXX, την Σελεκοξίμπη (Celebrex) και του δημιούργησε χιλιάδες προβλήματα στην κυκλοφορία του. Ακόμη για να μην πει κάποιος ότι δρα εκδικητικά όσον αφορά την MSD, απαγόρευσε και την κυκλοφορία ενός νέου τότε φαρμάκου της Pfizer, του Bextra, χωρίς κάποιο ιδιαίτερο λόγο.
Μετά την FDA την σκυτάλη την πήραν οι συνάδελφοι, Ρευματολόγοι και ιδιαίτερα οι Καρδιολόγοι. Οι πρώτοι γιατί τα ΜΣΑΦ, μετά τους βιολογικούς παράγοντες, δεν ήταν πλέον φάρμακα πρώτης προτεραιότητας γιαυτούς, οι δε δεύτεροι διότι αφ’ ενός τους αρέσει να ανακατεύονται σε όλα, «π.χ να χορηγούμε ή όχι Ασβέστιο στην Οστεοπόρωση;» και αφ’ ετέρου αφού θεώρησαν ότι είχαν λύσει το πρόβλημα της χοληστερίνης με τις στατίνες, έπρεπε να βρουν κάτι άλλο να ασχολούνται. Κάτι όμως που να κάνει θόρυβο.
Πράγματι τα τελευταία 12 χρόνια έχουν δημοσιευθεί ένα πλήθος σχετικών εργασιών. Κύρια χαρακτηριστικά των οποίων είναι: α) η μία δεν συμφωνεί με την άλλη, β) Δεν βρέθηκε ακόμη ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός της καρδιαγγειακής παρενέργειας και γ) Αφορούν πλέον όλα τα ΜΣΑΦ, παλαιά και καινούργια.
Η προσπάθεια της ΜSD να πείσει την FDA, για την Ετορικοξίμπη σταμάτησε το 2007, αντίθετα η Pfizer, πιστεύοντας στην Σελεκοξίμπη, κατόρθωσε και πήρε την έγκριση να κάνει μια επιδημιολογική μελέτη σε όσο περισσότερους ασθενείς μπορούσε, για να αποδείξει ότι το φάρμακό της είναι ισάξιο της Ιμπουπροφένης (Brufen) και της Ναπροξένης (Naprosyn) που η FDA τα θεωρεί τα λιγότερο τοξικά για την καρδιά! Η μελέτη αυτή ονομάσθηκε PRECISION, ήταν τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή και πολυκεντρική και αφορούσε 24.081 ασθενείς που ελάμβαναν Σελεκοξίμπη (200 mgx2) ή Ιμπουπροφένη (800 mgx3) ή Ναπροξένη (500 mgx2), έπασχαν από Οστεοαρθρίτιδα ή Ρευματοειδή Αρθρίτιδα και παρουσίαζαν αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά προβλήματα ή ελάμβαναν θεραπεία για αυτά.
Μετά από παρακολούθηση 34 μηνών τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η συχνότητα να πάθει κάποιος καρδιαγγειακό επεισόδιο ήταν 2,3% με την Σελεκοξίμπη, 2,5% με την Ναπροξένη και 2,7% με την Ιμπουπροφένη. Ακόμη παρατηρήθηκε ότι τα προβλήματα από το γαστρεντερικό ήταν πολύ λιγότερα με την Σελεκοξίμπη παρά με τα δύο άλλα.
Τα αποτελέσματα αυτά αξιολογήθηκαν διαφορετικά από τις δύο ειδικότητες, οι μεν Ρευματολόγοι τα αποδέχτηκαν και συζητούν πλέον να δούν γιατί το ποσοστό των καρδιαγγειακών προβλημάτων δημιουργείται περισσότερο σε ασθενείς που πάσχουν από Ρευματοειδή αρθρίτιδα και όχι από Οστεοαρθρίτιδα (1), οι δε Καρδιολόγοι δεν είναι σίγουροι ακόμη εάν το αποτέλεσμα είναι ασφαλές, παρά το ότι, όπως τονίζουν, η μελέτη είναι αρκετά καλή και σε χρονική διάρκεια και σε αριθμό ασθενών και συνιστούν να γίνουν και άλλες μελέτες. Προσωπικά πιστεύω ότι οι τελευταίοι προσπαθούν να δημιουργήσουν μετά την Χοληστερινιάδα και την Τριγλυκεριάδα, οι οποίες συνεχίζουν χρόνια χωρίς τελειωμό και την Αντιφλεγμονιάδα (2).
Εκείνο που είναι σίγουρο ότι άλλη τόσο μεγάλη και τόσο ακριβή μελέτη δεν πρόκειται να γίνει στον αιώνα τον άπαντα, για κανένα άλλο ΜΣΑΦ!
Πηγές :
1. Nissen S.,et al. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis for the PRECISION Trial Investigators. New England Journal of Medicine, on line November 13, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1611593.
2. FitzGerald GA. ImPRECISION: Limitations to Interpretation of a Large Randomized Clinical Trial. Circulation. 2016 Nov 13. pii: CIRCULATION AHA.116.026324. [Epub ahead of print]