Οξύ άλγος γόνατος, οστικό οίδημα και Μαγνητική Τομογραφία.
Κων/νος Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός Χειρουργός (ksaropoulos@hotmail.com)
Η μαγνητική τομογραφία είναι η πλέον ευαίσθητη, ειδική και αρκετά ακριβής, μη επεμβατική μέθοδος για τη διάγνωση της παθολογίας τόσο των ενδοαρθρικών όσο και των εξωαρθρικών δομών του γόνατος. Πολλές παθήσεις μπορεί να εκδηλώνονται ως μια εντοπισμένη διαταραχή που προσβάλλει το υποχόνδριο οστούν ή και τον αρθρικό χόνδρο στη μαγνητική τομογραφία (ΜΤ) και να προκαλούν διαγνωστικές δυσκολίες.
Το οίδημα του οστικού μυελού (ΟΟΜ) στη ΜΤ του γόνατος είναι συχνό εύρημα σε ασθενείς με οξύ άλγος, με ή χωρίς ιστορικό τραυματισμού, και μπορεί να αφορά οστεοχόνδρινο κάταγμα, οστική θλάση, κάταγμα κοπώσεως, παροδική οστεοπόρωση, αλγοδυστροφία, οστεονέκρωση, διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα, εντοπισμένη εκφυλιστική βλάβη, αντιδραστικό οίδημα επί οστεοαρθρίτιδας (ΟΑ) ή φλεγμονώδους αρθρίτιδας και οίδημα επί παθήσεων του αίματος ή νεοπλασιών. Τα δημογραφικά στοιχεία του ασθενούς, η κλινική εικόνα και ο ρόλος του τραύματος είναι κρίσιμα για τη διαφορική διάγνωση.
Τα Χαρακτηριστικά της ΜΤ που βοηθούν στη διάγνωση περιλαμβάνουν τη θέση και την έκταση του οιδήματος του μυελού των οστών, την παρουσία καταγματικής γραμμής, την ύπαρξης υπόπυκνης περιοχής αμέσως κάτωθεν της υποχόνδριας πλάκας και την παραμόρφωσή της. Αυτά τα ευρήματα είναι απαραίτητα για τη διάγνωση της οξείας τραυματικής βλάβης, του υποχόνδριου κατάγματος ανεπάρκειας και της άσηπτης νέκρωσης. Εάν η βλάβη αφορά μια υποχόνδρια περιοχή οριοθετημένη από το περιβάλλον οστό, πρέπει να αναζητηθεί η ύπαρξη του σημείου της «διπλής γραμμής» που παρατηρείται στην άσηπτη νέκρωση ή τα ευρήματα αστάθειας, τα οποία συνάδουν με την διαχωριστική οστεοχονδίτιδα. Η κατάρρευση της υποχόνδριας οστικής πλάκας, η οποία καταδεικνύεται από την συμπίεση ή την εμφάνιση σχισμής με υγρό, μπορεί να παρατηρηθεί στα προχωρημένα στάδια της οστεονέκρωσης και του υποχόνδριου κατάγματος ανεπάρκειας, δηλώνοντας μη αναστρέψιμες βλάβες.
Στη ΜΤ μπορούν, επίσης, να διακριθούν οι χόνδρινες αλλοιώσεις μέσω των χαρακτηριστικών της υφής τους, αλλά και της εκτίμησης των μορφολογικών παραμέτρων του αρθρικού χόνδρου που καθορίζουν την έκταση και το βάθος τους ή την απόσπασή τους, ώστε να καθοδηγήσουν στην έγκαιρη αντιμετώπισή τους, κυρίως όσον αφορά αναστρέψιμες βλάβες ή την καθυστέρηση μιας ήδη υπάρχουσας εντοπισμένης εκφύλισης του χόνδρου, που μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω εκφύλιση και ΟΑ, ιδιαίτερα σε νέα άτομα.
Οι οξείες κακώσεις συνήθως προκύπτουν από ισχυρές δυνάμεις ελκυσμού, συμπίεσης ή στρέψης με άμεση εμφάνιση συμπτωμάτων μετά από ένα σαφές τραυματικό επεισόδιο και περιλαμβάνουν τις αποσπαστικές κακώσεις, τις χόνδρινες βλάβες ή τα οστεοχόνδρινα κατάγματα, τους οστικούς μώλωπες, τα κατάγματα γύρω από τον συζευκτικό χόνδρο (στα παιδιά), τα εξαρθρήματα και τις κακώσεις των μαλακών μορίων, ενώ οι χρόνιες κακώσεις συνήθως οφείλονται σε επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς (σύνδρομο υπέρχρησης) που υπερβαίνουν την ικανότητα του οργανισμού για επούλωση και προκαλούν ήπια ή προοδευτικά επιδεινούμενα συμπτώματα.
Όπως προαναφέρθηκε, μια εντοπισμένη χόνδρινη ή οστεοχόνδρινη βλάβη μπορεί να προκύψει οξέως μετά από τραυματισμό ή να αναπτυχθεί προοδευτικά ως τελικό αποτέλεσμα διαφόρων χρόνιων καταστάσεων. Τα συμπτώματα που προκύπτουν από την τραυματική βλάβη του αρθρικού χόνδρου (περιοδικό οίδημα, πόνος στην παρατεταμένη βάδιση ή τις σκάλες και αίσθηση υπαναχώρησης ή κλειδώματος του γόνατος) δεν παρουσιάζονται με την οξύτητα της ρήξης του μηνίσκου ή των συνδέσμων, αλλά μπορεί να αρχίζουν ήπια και να αυξάνονται με τη πάροδο του χρόνου, με αποτέλεσμα αρκετές φορές η διάγνωση να καθυστερεί και να χάνεται πολύτιμος χρόνος για τη θεραπεία.
Το ΟΟΜ μπορεί να προκαλείται από κάκωση και τη ρήξη των οστικών δοκίδων. Αν η βία είναι ισχυρότερη και η ρήξη αφορά το σύνολο των δοκίδων τότε προκαλείται κάταγμα. Ο τραυματισμός μπορεί να είναι οξύς, συνήθως με άμεση πλήξη στο οστό, ή χρόνιος από τις συνεχείς φορτίσεις σε μια περιοχή του οστού (είτε μεγάλων δυνάμεων επί υγιούς οστού ή μικρότερων σε οστεοπορωτικό). Το τραυματικό οστικό οίδημα, τα μικροκατάγματα και ο οστικός μωλωπισμός συνυπάρχουν τις περισσότερες φορές με άλλες κακώσεις των μαλακών μορίων.
Το οξύ μη τραυματικό άλγος του γόνατος, επίσης, συνοδεύεται από ΟΟΜ, με ή χωρίς ύδραρθρο, στη ΜΤ. Τα αίτιά του συνήθως είναι η οστεομυελίτιδα, η αρθρίτιδα, το κάταγμα κοπώσεως ή ανεπάρκειας, η παροδική οστεοπόρωση και η άσηπτη νέκρωση. Η ΜΤ είναι η μέθοδος εκλογής για τη διερεύνηση του ΟΟΜ χωρίς ιστορικό τραύματος, που ορίζεται σαν αλλοίωση με ασαφή όρια, χαμηλής έντασης σήμα σε εικόνες Τ1 προσανατολισμού και υψηλής έντασης σήμα σε εικόνες STIR και PD/T2 με καταστολή του σήματος του λίπους. Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, η περιοχή του ΟΟΜ παρουσιάζει εμπλουτισμό στις εικόνες Τ1 με καταστολή του σήματος του λίπους. Αν και τα ευρήματα στην ΜΤ δεν είναι παθογνωμονικά, ο συνδυασμός των απεικονιστικών ευρημάτων και της ηλικίας των ασθενών, σε συνδυασμό με το ιστορικό και τη μελέτη της οστικής μάζας, διευκολύνει στη ορθή διάγνωση, κατευθύνοντας τους κλινικούς γιατρούς στη θεραπεία.
Η λοίμωξη περιλαμβάνει τη σηπτική αρθρίτιδα και την οστεομυελίτιδα. Ο ρόλος της απεικόνισης στην σηπτική αρθρίτιδα είναι περιορισμένος και εστιάζεται στην καθοδηγούμενη λήψη υγρού για καλλιέργεια. Στην κλινική υπόνοια οστεομυελίτιδας, η ΜΤ είναι σε θέση να επιβεβαιώσει την παρουσία της νόσου και να εκτιμήσει την έκτασή της. Η οστεομυελίτιδα μπορεί να διακριθεί από τις άλλες παθήσεις με βάση το ιστορικό και τη συμπτωματολογία της λοίμωξης. Ωστόσο, η διάκριση των λοιπών παθήσεων είναι συχνά προβληματική, τόσο για τους κλινικούς γιατρούς όσο και για τους ακτινολόγους, λόγων όμοιων απεικονιστικών ευρημάτων και κλινικών εκδηλώσεων.
Η παροδική οστεοπόρωση ή σύνδρομο παροδικού οιδήματος του μυελού είναι ένας γενικός όρος που περιγράφει ΟΟΜ στη ΜΤ που υφίεται σε επόμενες εξετάσεις. Προσβάλλει συνήθως άνδρες μέσης ηλικίας με συνηθέστερη εντόπιση τον έσω μηριαίο κόνδυλο. Η κλινική εικόνα συχνά παρασύρει τους ορθοπαιδικούς στη βιαστική διάγνωση της ρήξης του μηνίσκου. Τα συμπτώματα υποχωρούν σε 3-12 μήνες. Ο παροδικός χαρακτήρας των συμπτωμάτων και των απεικονιστικών ευρημάτων συνηγορεί υπέρ αυτοπεριοριζόμενης νόσου. Στις απλές ακτινογραφίες συνήθως δεν παρατηρούνται ευρήματα. Η οστεοπενία είναι ορατή μετά τις 4-6 εβδομάδες από την έναρξη των συμπτωμάτων και εμφανίζεται σε λιγότερο από το 20% των περιπτώσεων, ενώ το μεσάρθριο διάστημα είναι συνήθως ακέραιο. Το σπινθηρογράφημα οστών, αν και ευαίσθητο, δεν είναι ειδικό στη διάγνωση και δεν χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη. Η ΜΤ είναι η μέθοδος εκλογής αναδεικνύοντας την περιοχή του ΟΟΜ ενίοτε με λεπτές υποχόνδρινες γραμμές χαμηλού σήματος σε όλες τις ακολουθίες παλμών που φαίνεται ότι παριστούν αναστρέψιμα μικροκατάγματα ανεπάρκειας.
Η οστεονέκρωση αφορά τη νέκρωση τμήματος του οστικού μυελού που εκτείνεται στην υποχόνδρια μοίρα. Το οξύ έμφρακτο απεικονίζεται στη ΜΤ με ΟΟΜ και ανάδειξη του παθογνωμονικού σημείου της δαντελωτής γραμμοειδούς περιοχής νέκρωσης. Η παλαιότερα αναφερόμενη ως αυτόματη οστεονέκρωση ή νόσος του Ahlback, αφορά οξεία γοναλγία με εντοπισμένο πόνο που επιμένει και στην ανάπαυση και εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες άνω των 65 ετών με επίπτωση περίπου στο 10%. Αρχικά ενοχοποιήθηκε η αγγειακή ανεπάρκεια με φλεβική απόφραξη και υποξία, σήμερα όμως θεωρείται ότι οφείλεται σε ασύμμετρη φόρτιση (μηνισκεκτομή, οστεοαρθρίτιδα) και ότι πρόκειται για υποχόνδριο κάταγμα ανεπάρκειας. Γι’ αυτό θα πρέπει να περιγράφεται ως κάταγμα ανεπάρκειας ή αρθροπάθεια από οστική ανεπάρκεια, καθώς η οστεονέκρωση είναι το αποτέλεσμα και όχι το αίτιο, ενώ συχνά συνυπάρχει οστεοπενία ή οστεοπόρωση. Στα αρχικά στάδια της νόσου, οι ακτινογραφίες είναι αρνητικές. Όπως και στην παροδική οστεοπόρωση, εντοπίζεται πιο συχνά στον έσω μηριαίο κόνδυλο, ενώ στην πορεία μπορεί να παρατηρηθεί υποχόνδριο κάταγμα, καθίζηση της αρθρικής επιφάνειας και εμφάνιση ΟΑ ή επιδείνωσή της.
Τα κατάγματα κοπώσεως, αν και σπάνια, παρατηρούνται κυρίως στην έσω μετάφυση της κνήμης και πιο συχνά συνδέονται με το τρέξιμο. Στην ουσία πρόκειται για το τελικό στάδιο του συνδρόμου καταπόνησης που περιλαμβάνει την περιοστίτιδα, το οίδημα του οστικού μυελού και το κάταγμα. Μερικές φορές μπορεί να εμφανιστεί σε περιπτώσεις ανεπάρκειας του οστού, όπως σε μεσήλικες μετεμμηνοπαυσιακές και σωματικά δραστήριες γυναίκες.
Το αντιδραστικό οστικό οίδημα της ΟΑ συνήθως χαρακτηρίζεται από διαταραχή του άξονα της άρθρωσης, στένωση του μεσάρθριου, λέπτυνση του αρθρικού χόνδρου και μικρό οστικό οίδημα στην περιφέρεια των κονδύλων, συνήθως με εκφύλιση του μηνίσκου. Στην ρευματοειδή αρθρίτιδα υπάρχει επίσης εκφύλιση των αρθρικών επιφανειών, εντονότερη θυλακίτιδα, υποχόνδριες κύστεις και πιο εκτεταμένο οστικό οίδημα. Το ΟΟΜ στη ΜΤ μπορεί επίσης να παριστά φλεγμονή που αφορά αντιδραστικό εύρημα σε εναπόθεση κρυστάλλων ουρικού οξέος ή υδροξυαπατίτη, αν και οι επασβεστώσεις εκτιμώνται καλύτερα με απλές ακτινογραφίες ή αξονική τομογραφία.
Η βοήθεια της Μαγνητικής Τομογραφίας είναι καθοριστική για τις παθήσεις του γόνατος συμβάλλοντας σε μεγάλο βαθμό στην πρόγνωσή τους, αφού επιτρέπει να αντιμετωπισθεί η κάθε νόσος, τραυματική ή μη, έγκαιρα και με την πλέον κατάλληλη θεραπεία ώστε να διατηρηθεί κατά το δυνατόν η ακεραιότητα της αρθρικής επιφάνειας.
Πηγή: Tetyana Gorbachova , Yulia Melenevsky, Micah Cohen, Brett W. Cerniglia. Osteochondral Lesions of the Knee: Differentiating the Most Common Entities at MRI. RSNA, 9 2018; RadioGraphics Vol. 38, No. 5.