H χρήση της υπερηχογραφίας στη διάγνωση και παρακολούθηση των ασθενών με ουρική αρθρίτιδα.
Δ.Καρόκης, Ρευματολόγος, (dkarokis@hotmail.com)
Ένας κύριος προσδιοριστικός παράγοντας της έκβασης της νόσου σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα είναι η έγκαιρη διάγνωση και έναρξη θεραπείας. Αυτό βέβαια αποτελεί μια πρόκληση εξαιτίας πολλών παραγόντων: η ανώτερη φυσιολογική τιμή ουρικού οξέος στο αίμα που ορίζει την υπερουριχαιμία δεν είναι επακριβώς προσδιορισμένη (παρά το γεγονός ότι το όριο διαλυτότητας του ουρικού είναι 6.8 mg/dl, και αυτό θα πρέπει να είναι η ανώτερη τιμή), και ο θεραπευτικός στόχος τιμής ουρικού οξέος στο αίμα διαφέρει ανάμεσα στις διάφορες οδηγίες και συστάσεις. (1-3) Επίσης, το πότε πρέπει κάποιος να ξεκινήσει αντι-ουριχαιμική θεραπεία και οι προγνωστικοί δείκτες παρακολούθησης της αποτελεσματικότητας της αγωγής δεν προσδιορίζονται επακριβώς. Ακόμα, οι διαθέσιμες οδηγίες-συστάσεις διαφέρουν ως προς τη θεραπεία της ασυμπτωματικής αλλά και της συμπτωματικής υπερουριχαιμίας. Για παράδειγμα, οι οδηγίες του American College of Rheumatology (ACR) συνιστούν έναρξη της αγωγής με αντιουριχαιμικά φάρμακα μετά από μια οξεία κρίση ουρικής αρθρίτιδας, με στόχο επίπεδα ουρικού 8.0 mg/dl,2 ενώ σε ένα πρόσφατο consensus (συμφωνία ειδικών) προτείνεται ή ανάγκη έναρξης αγωγής στην ασυμπτωματική υπερουριχαιμία να να εξαρτάται από τον εξατομικευμένο καρδιαγγειακό κίνδυνο και και τα επίπεδα του ουρικού στο αίμα.1
Ανεξάρτητα από οδηγίες και συστάσεις, τα οφέλη της αντιουριχαιμικής αγωγής έχουν τεκμηριωθεί. Με επίτευξη επιπέδων ουρικού από 0 έως 4.0 mg/dl, επισυμβαίνει ταχεία πτώση του φορτίου του ουρικού στο σώμα και πιθανότατη διάλυση των τόφων, με επίπεδα 4.1 έως 5.9 mg/dl η διάλυση των ορατών και μη ορατώ τόφων είναι πιο αργή, και για επίπεδα 6.0 έως 6.8 mg/dl καθυστερεί η πρόοδος της νόσου.5
Η απόλυτη επιβεβαίωση της διάγνωσης της ουρικής αρθρίτιδας γίνεται με την ανεύρεση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου σε υγρό από τη φλεγμαίνουσα άρθρωση. Η παρακέντηση του υγρού όμως μπορεί να μην είναι εύκολη ή εφικτή, ενώ και η ανεύρεση των κρυστάλλων απαιτεί την ύπαρξη μικροσκοπίου πολωμένου φωτός και έμπειρου εξεταστή, κάτι που δεν είναι πάντα διαθέσιμο. Επίσης, η διαφορική διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας από άλλες καταστάσεις όπως η ψευδοουρική αρθρίτιδα, η σηπτική αρθρίτιδα ή κάποιος τραυματισμός, μπορεί να είναι δύσκολη και να καθυστερήσει ή να είναι λανθασμένη η θεραπευτική αγωγή.6,7 Οι οδηγίες του American College of Physicians (ACP) του 2017 αναγνωρίζουν ότι απαιτούνται εναλλακτικές μέθοδοι για τη διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας, τονίζουν όμως ότι από την ανασκόπηση των ως τώρα στοιχείων για τις διαθέσιμες εναλλακτικές, δηλαδή την αξονική τομογραφία διπλής ενέργειας (dual-energy computed tomography, DECT) και το υπερηχογράφημα, δεν μπορεί να τεκμηριωθεί ακόμα η κλινική τους χρησιμότητα.8
Οι μελέτες που αξιολογήθηκαν από το ACP για τη διαγνωστική χρησιμότητα της DECT και του υπερηχογραφήματος είχαν όντως περιορισμούς όσον αφορά το σχεδιασμό των μελετών και την εφαρμοσθείσα τεχνολογία, όμως τα αναθεωρημένα κριτήρια ταξινόμησης της ουρικής αρθρίτιδας που δημοσιεύθηκαν από κοινού από το ACR και τη EULAR το 2015, αναγνώρισαν την πιθανή χρησιμότητα των δυο αυτών απεικονιστικών μεθόδων.9 ειδικά όσον αφορά την ανίχνευση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.
Η απεικόνιση μπορεί να ανιχνεύσει ένα μεγάλο εύρος παθολογικών ευρημάτων στην ουρική αρθρίτιδα, και μπορεί να εφαρμοστεί στη διάγνωση, την κλινική παρακολούθης και την φαρμακευτική ή άλλη αντιμετώπιση.10 Σε σύγκριση με το υπερηχογράφημα, η DECT έχει δείξει μικρότερη ευαισθησία στην ανίχνευση των ουρικών κρυστάλλων.6 Ολοένα και περισσότερες ενδείξεις υποστηρίζουν τη σημαντική δυνατότητα της υπερηχογραφίας να ανιχνεύει την εναπόθεση κρυστάλλων ουρικού στην επιφάνεια του αρθρικού χόνδρου και σε μαλακά μόρια (τόφοι), αλλά να αναδεικνύει επίσης την υμενίτιδα και τις αρθρικές διαβρώσεις.6 Με βάση τα δεδομένα μελετών, η υπερηχογραφία μπορεί επίσης να ανιχνεύει εναποθέσεις κρυστάλλων ουρικού σε κλινικά ασυμπτωματικούς ασθενείς με υπερουριχαιμία αλλά και σε ασθενείς με επίσημη διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας αλλά όχι εμφανείς τόφους,11 επιδεικνύοντας πολύ καλή συσχέτιση με την εξέταση του αρθρικού υγρού όσον αφορά την ανίχνευση των κρυστάλλων.12 Επιπλέον, η υπερηχογραφία έχει χρησιμοποιηθεί για την επιβεβαίωση της ελάττωσης της εναπόθεσης κρυστάλλων μετά την χορήγηση της αγωγής, με πολύ καλή συσχέτιση με την ελάττωση των επιπέδων του ουρικού στο αίμα.13 Οι Ogdie και συν., σε μελέτη με 824 ασθενείς (416 με ουρική αρθρίτιδα και 408 ομάδας ελέγχου), συμπέραναν ότι τα υπερηχογραφικά ευρήματα εναπόθεσης κρυστάλλων ουρικού είχαν υψηλή ειδικότητα για διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας σε ασθενείς με τουλάχιστον μια διογκωμένη άρθρωση και ανάλογη κλινική εικόνα, και η ειδικότητα αυτή παρέμενε αυξημένη και σε ασθενείς με δυσκολία στη διάγνωση, δηλαδή πρώιμη νόσο και χωρίς κλινικές ενδείξεις ύπαρξης τόφων.14 Η υπερηχογραφία μπορεί να αποτελέσει ένα πολύ χρήσιμο επιπρόσθετο διαγνωστικό εργαλείο στη διαφοροδιάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας σε ασθενείς με οξεία αρθρίτιδα, ιδίως όταν δεν είναι διαθέσιμες ειδικές τεχνικές πολωμένου μικροσκοπίου.1
Η υπερηχογραφία λοιπόν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτικό διαγνωστικό εργαλείο στη θέση της μικροσκοπικής εξέτασης του αρθρικού υγρού, αλλά και για την πιθανή επαναταξινόμηση της υπερουριχαιμίας ώστε να αναγνωριστούν ασθενείς με ασυμπτωματική ουρική αρθρίτιδα που θα πρέπει να λάβουν αγωγή για να διαλυθούν οι ουρικοί κρύσταλλοι που έχουν εναποτεθεί.
Υπάρχουν όμως σημεία που πρέπει να διασαφηνιστούν, όπως να δοκιμαστεί η αξιοπιστία της υπερηχογραφίας σε πληθυσμούς με μικρότερη επίπτωση ουρικής αρθρίτιδας,16 να διευκρινιστεί η διάρκεια και ένταση της αντιουριχαιμικής θεραπείας που απαιτείται για να φανεί η διάλυση των κρυστάλλων ουρικού, να οριστεί επακριβώς η υπερηχογραφική ύφεση της νόσου, καθώς και η απαιτούμενη εμπειρία και ικανότητα του εξεταστή που πραγματοποιεί και ερμηνεύει την υπερηχογραφική εξέταση.
Οι νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες και συστάσεις του ACR για την αντιμετώπιση της ουρικής αρθρίτιδας αναμένονται με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στο τέλος του 2019, και εκει ελπίζεται να έχουν συμπεριληφθεί όλες οι νεώτερες εξελίξεις σχετικά με την ταξινόμηση, διάγνωση, θεραπεία και παρακολούθηση της υπερουριχαιμίας και της ουρικής αρθρίτιδας.
Βιβλιογραφία
1. Li Q, Li X, Kwong JS, et al. Diagnosis and treatment for hyperuricaemia and gout: a protocol for a systematic review of clinical practice guidelines and consensus statements. BMJ Open. 2017;7(6):e014928.
2. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017;76:29-42.
3. Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(10):1447-1461.
4. Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(10):1431-1446.
5. KRYSTEXXA® (pegloticase) Guidelines for sUA reduction. https://www.krystexxahcp.com/guidelines-for-sua-reduction/. Accessed November 15, 2018.
6. Christiansen SN, Østergaard M, Terslev L. Ultrasonography in gout: utility in diagnosis and monitoring. Clin Exp Rheumatol. 2018;36 Suppl 114(5):61-67.
7. Hainer BL, Matheson E, Wilkes RT. Diagnosis, treatment, and prevention of gout. Am Fam Physician. 2014;90(12):831-836.
8. Qaseem A, McLean RM, Starkey M, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Diagnosis of acute gout: a clinical practice guideline from the American College of Physicians.Ann Intern Med. 2017;166(1):52-57.
9. Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, et al. 2015 gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheumatol. 2015;67(10):2557-2568.
10. Scirocco C, Rutigliano IM, Finucci A, Iagnocco A. Musculoskeletal ultrasonography in gout. Med Ultrason. 2015;17(4):535-540.
11. Puig JG, Beltrán LM, Mejía-Chew C, Tevar D, Torres RJ. Ultrasonography in the diagnosis of asymptomatic hyperuricemia and gout. Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids. 2016;35(10-12):517-523.
12. Wang Y, Deng X, Xu Y, Ji L, Zhang Z. Detection of uric acid crystal deposition by ultrasonography and dual-energy computed tomography: A cross-sectional study in patients with clinically diagnosed gout. Medicine (Baltimore). 2018;97(42):e12834.
13. Ebstein E, Forien M, Norkuviene E, et al. Ultrasound evaluation in follow-up of urate-lowering therapy in gout: the USEFUL study [published online October 4, 2018]. Rheumatology (Oxford). doi:10.1093/rheumatology/key303
14. Ogdie A, Taylor WJ, Neogi T, et al. Performance of ultrasound in the diagnosis of gout in a multicenter study: comparison with monosodium urate monohydrate crystal analysis as the gold standard. Arthritis Rheumatol. 2017;69(2):429-438.
15. Pattamapaspong N, Vuthiwong W, Kanthawang T, Louthrenoo W. Value of ultrasonography in the diagnosis of gout in patients presenting with acute arthritis. Skeletal Radiol. 2017;46(6):759-767.
16. Greenberg M. NEJM Journal Watch. Can ultrasonography help diagnose gout?https://www.jwatch.org/na43632/2017/03/16/can-ultrasonography-help-diagnose-gout. Published March 16, 2017. Accessed November 15, 2018.