Πόσο χρόνο διαρκούν ή επιβιώνουν οι ολικές αρθροπλαστικές ισχίου.
Κων/νος Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός χειρουργός (ksaropoulos@hotmail.com)
Η οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) των μεγάλων αρθρώσεων αποτελεί σημαντικό παράγοντα αναπηρίας σε όλο το ηλικιακό φάσμα, κυρίως όμως στα άτομα της τρίτης ηλικίας. Η ευρεία χρήση των αρθροπλαστικών επεμβάσεων στην Ορθοπαιδική, αποτέλεσε σίγουρα το σημαντικότερο βήμα στην αντιμετώπιση των ασθενών που πάσχουν από χρόνια ΟΑ. Η ολική αρθροπλαστική είναι μια πολύ αξιόπιστη μέθοδος αντιμετώπισης της ΟΑ του ισχίου. Εκατομμύρια ασθενών σε όλο τον κόσμο έχουν ωφεληθεί από την επέμβαση αυτή μετά την καθιέρωση της από τον Sir John Charnley το 1960.
Ένδειξη για ολική αρθροπλαστική ισχίου (ΟΑΙ) έχουν ασθενείς με σημαντικό πόνο και λειτουργικά προβλήματα που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής τους. Η αρχική ολική αρθροπλαστική γίνεται όταν ο ίδιος, ο καλά ενημερωμένος ασθενής, αποφασίσει ότι «δεν πάει άλλο», ιδίως όταν πρόκειται για νέους κάτω των 40 ετών, οι οποίοι με τα σημερινά δεδομένα θα κληθούν να αντικαταστήσουν την πρόθεση τουλάχιστον ακόμα μία φορά στη διάρκεια της ζωής τους λόγω της μεγαλύτερης φυσικής τους δραστηριότητας, αλλά και του πεπερασμένου της αντοχής των μέχρι σήμερα χρησιμοποιούμενων προθέσεων και ειδικότερα των επιφανειών τριβής.
O όρος επιβίωση αρθροπλαστικής υποδεικνύει ποιο ποσοστό προθέσεων θα βρίσκεται στη θέση του χωρίς αντικατάσταση μετά από 10, 15, 20 ή και 25 χρόνια. Η επιβίωση προθέσεων που έχουν τοποθετηθεί παλιότερα φτάνει το 95% στα δέκα χρόνια και το 80-85% στα 20 χρόνια. Όμως, παρά τα ολοένα βελτιούμενα αποτελέσματα της ΟΑΙ, τα ποσοστά αναθεώρησής της έχουν αυξηθεί τα τελευταία χρόνια κυρίως λόγω της αύξησης των ολικών αρθροπλαστικών ως συνέπεια της ανόδου του μέσου όρου ζωής. Η μακροπρόθεσμη επιβίωση της αρθροπλαστικής είναι πολυπαραγοντική και αφορά το είδος της αρθρίτιδας, τον ασθενή, το χειρουργό, την επεμβατική μέθοδο και τα εμφυτεύματα. Τα συνήθη αίτιά της περιλαμβάνουν τη φθορά των αρθρούμενων επιφανειών κεφαλής-κοτύλης, τη χαλάρωση της κοτυλιαίας ή μηριαίας πρόθεσης, την εξάρθρωση ή την αστάθεια, το περιπροσθετικό κάταγμα και τη λοίμωξη.
Η κυριότερη μακροχρόνια επιπλοκή της ΟΑΙ, που είναι αναπόφευκτη σε συνάρτηση με το χρόνο, είναι η περιπροθετική οστεόλυση και η άσηπτη χαλάρωση των προθέσεων, δηλαδή η απώλεια καλής εφαρμογής (οστεοενσωμάτωσης), γεγονός το οποίο επιβάλλει την αντικατάστασή της. Ουσιαστικά, η χαλάρωση των προθέσεων και η απώλεια στήριξης επέρχονται όταν ο στηρικτικός για την πρόθεση ιστός απωλέσει την ικανότητα του να τη σταθεροποιεί. Αυτό συμβαίνει είτε λόγω εκτεταμένης περιπροθετικής οστεόλυσης, είτε λόγω θραύσης και ανεπαρκούς αποκατάστασης των στηρικτικών οστικών δοκίδων, όπως γίνεται σε περιπτώσεις αυξημένων μηχανικών απαιτήσεων του οργανισμού ή σε συνθήκες τροποποίησης της εμβιομηχανικής συμπεριφοράς του ισχίου.
Στις προθέσεις που τοποθετούνται με οστικό τσιμέντο, η απώλεια επαφής μεταξύ τσιμέντου και μηριαίας πρόθεσης είναι το αρχικό γεγονός που οδηγεί σε οστεόλυση. Αυτή η αποσύνδεση οδηγεί σε μικροκατάγματα του μανδύα που επενδύει την πρόθεση και σε απελευθέρωση πολυμεθυλμεθακρυλικών σωματιδίων. Στις ολικές χωρίς τσιμέντο, το αρχικό γεγονός που οδηγεί σε χαλάρωση είναι: 1. Η οστεόλυση γύρω από την πρόθεση, επαγόμενη από τα προϊόντα φθοράς του πολυαιθυλενίου, αλλά και του μετάλλου, 2. Η οστική απορρόφηση ως συνέπεια της μειωμένης οστικής φόρτισης γύρω από την πρόθεση μέσω του φαινόμενου υποκλοπής φορτίων (stress shielding) εξαιτίας της διαφορετικής ελαστικότητας οστού και υλικού (πιο κατάλληλο το τιτάνιο και τα κράματά του), και 3. Η ελλιπής αρχική σταθεροποίηση, με συνέπεια τη χαλάρωση μετά από επαναλαμβανόμενη φόρτιση.
Όπως και να έχει, το ποσοστό εμφάνισης οστεόλυσης γύρω από τη πρόθεση είναι πολύ μικρότερο στις καλά σταθεροποιημένες προθέσεις με ή χωρίς τσιμέντο. Η οστεόλυση προχωράει με ταχύ ρυθμό από τη στιγμή που αρχίζει η μηχανική χαλάρωση. Και επειδή η εμφάνιση οστεόλυσης στα αρχικά στάδια είναι στο μεγαλύτερο ποσοστό ασυμπτωματική, είναι ανάγκη οι ασθενείς με ΟΑΙ να παρακολουθούνται τουλάχιστον μια φορά το χρόνο, ώστε να είναι δυνατή η αποκάλυψη μιας οστεόλυσης και να γίνει έγκαιρα η επανεγχείρηση πριν αυτή οδηγήσει σε μηχανική χαλάρωση και εκτεταμένη οστική απορρόφηση που θα καταστήσει την εγχείρηση εξαιρετικά δύσκολη, αν όχι αδύνατη.
Έτσι σήμερα, ως βασική αιτία θεωρούνται τα σωματίδια φθοράς (wear debris), που προέρχονται κυρίως από τις αρθρούμενες επιφάνειες των τμημάτων της πρόθεσης, τις μη αρθρούμενες επιφάνειες μηριαίου και κοτυλιαίου εμφυτεύματος και το οστικό τσιμέντο (αν υπάρχει), τα οποία ξεκινούν ένα είδος αντίδρασης του οργανισμού σε ξένο σώμα. Αυτά τα μικροσκοπικά σωματίδια προκαλούν την ενεργοποίηση των κυκλοφορούντων μονοκυττάρων που παράγουν κυτταροκίνες (κυρίως IL-1, IL-2 και TNF), οι οποίες προσελκύουν μακροφάγα στην περιοχή. Η αποτυχία των μακροφάγων να πέψουν και να διαλύσουν τα ξένα σωματίδια προκαλεί κυτταρικό θάνατο και απελευθέρωση περισσότερων κυτταροκινών που προσελκύουν ακόμη πιο πολλά μακροφάγα. Κατά τη διαδικασία αυτή εμφανίζεται οστική διάβρωση και υπάρχουν απεικονιστικά ευρήματα οστεόλυσης. Τελικά σχηματίζεται μεταξύ πρόθεσης και οστού μια ψευδομεμβράνη, η οποία αποτελείται κυρίως από μακροφάγα, πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα και ινοβλάστες, οργανωμένα σε κοκκιώματα τύπου ξένου σώματος που συχνά εμπεριέχουν προϊόντα φθοράς που παράγονται κυρίως από τη συνεχή τριβή της κεφαλής της μηριαίας πρόθεσης στο πολυαιθυλένιο της κοτύλης ή και σωματίδια τσιμέντου ή προϊόντα φθοράς των μεταλλικών κραμάτων από τα οποία είναι κατασκευασμένες οι προθέσεις.
Με την πάροδο του χρόνου εφαρμόστηκαν οι νεότερες τεχνικές του τσιμέντου (μίξη στο κενό, υπό πίεση και ανάστροφο γέμισμα του μηριαίου αυλού), για την ενίσχυση της σταθερής διεπιφάνειας πρόθεσης-τσιμέντου αλλά και του ισχυρού μηχανικού δεσμού τσιμέντου-οστού, που ελάττωσαν τα ποσοστά χαλάρωσης. Επίσης αναπτύχθηκαν εμφυτεύματα πορώδους επιφανείας που επιτρέπουν ανάπτυξη οστού στην επιφάνειά τους καθώς πακτώνονται σφικτά στον ενδομυελικό αυλό ή στην κοτύλη παρέχοντας άμεση πρωτογενή σταθεροποίηση είτε με τη μέθοδο press-fit είτε με τη χρήση άλλων μέσων όπως βίδες ή κοχλιωτά κοτυλιαία εμφυτεύματα αυξάνοντας τις προσδοκίες για την επίτευξη μια πιο ανθεκτικής αρθροπλαστικής μακροχρόνια καθώς και της διατήρησης μεγαλύτερου οστικού αποθέματος αλλά και της αποφυγής των προβλημάτων της αφαίρεσης του τσιμέντου στην περίπτωση της επανεπέμβασης. Η εν λόγω αρθροπλαστική χωρίς τσιμέντο, που μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς όλων των ηλικιών με καλό οστικό υπόστρωμα, βασίζεται στη «βιολογική» σύνδεση των προθέσεων, δηλαδή τη σταθερή στερέωση στο οστούν με την πάροδο του χρόνου. Τελευταία μάλιστα για την γρηγορότερη και ασφαλέστερη ενσωμάτωση χρησιμοποιείται ο υδροξυαπατίτης, το ανόργανο τμήμα του οστού, ως οστεοκαθοδηγητικό και οστεοεπαγωγικό υλικό, βελτιώνοντας τη σταθεροποίηση. Πράγματι οι προθέσεις χωρίς τσιμέντο συνοδεύονται από πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα και τοποθετούνται σε μικρότερο χειρουργικό χρόνο. Ωστόσο, έχουν μεγαλύτερη περίοδο αποκατάστασης (4-6 εβδομάδες μερική φόρτιση) σε σχέση με τις προθέσεις που χρησιμοποιείται τσιμέντο καθώς απαιτούν το σχηματισμό δεσμών με το οστό για τη σταθερότητά τους, η αποτυχία των οποίων μπορεί να διεγείρει μηχανισμούς φθοράς και οστεόλυση. Επίσης ενέχουν τον κίνδυνο περισσότερων περιπροσθετικών καταγμάτων με την πάροδο του χρόνου λόγω διαφοράς στην ακαμψία μεταξύ πρόθεσης και οστού και της επακόλουθης οστεοαραίωσης στην εγγύς μηριαία μετάφυση.
Για τη μείωση, μάλιστα, της παραγωγής σωματιδίων φθοράς και της περιπροσθετικής οστεόλυσης δημιουργήθηκαν εναλλακτικές επιφάνειες, όπως το βελτιωμένο πολυαιθυλένιο και οι σκληρότερες επιφάνειες τριβής, οι οποίες όμως δεν είναι κατάλληλες για όλους τους ασθενείς, όπως το κεραμικό σε κεραμικό (CoC), ή μέταλλο σε μέταλλο (MoM), ιδίως οι εύθραστες CoC που απαιτούν βέλτιστη τοποθέτηση, ενώ τα μεταλλικά υπολείμματα από τις προστριβόμενες επιφάνειες ή τη διάβρωση των προθέσεων μπορεί να προκαλέσουν τοπικές αντιδράσεις των μαλακών ιστών όπως αρθρίτιδα, νέκρωση και σχηματισμό αρθρικών κύστεων ή στερεών μαζών.
Προβλήματα στην επιβίωση της ΟΑΙ μπορεί επίσης να προκαλέσει η περιπροθετική πρόσκρουση ανάμεσα στον αυχένα και το κυπέλλιο που συμβαίνει όταν το εύρος κίνησης της πρόθεσης είναι πιο μικρό σε σχέση με τις απαιτήσεις του ασθενή με αποτέλεσμα τη φθορά της πρόθεσης, το υπεξάρθρημα και το εξάρθρημα, το οποίο επιλύεται τις περισσότερες φορές με την επιλογή διπλάσιου διαμετρήματος κεφαλής σε σχέση με τον αυχένα. Πρόσκρουση όμως μπορεί να συμβεί και όταν ο αυχένας του εμφυτεύματος προσκρούει σε οστεοφυτικό ή ουλώδη ιστό, τσιμέντο ή έκτοπη οστεοποίηση, γεγονός που αυξάνει και τον κίνδυνο εξαρθρήματος. Γενικά η συχνότητα του εξαρθρήματος της ΟΑΙ ποικίλει από 0,3% έως 3%, με το μεγαλύτερο ποσοστό να συμβαίνει στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο (30% έως 60%) κυρίως λόγω της κακής τοποθέτησης των προθέσεων. Οι νευρομυϊκές διαταραχές, η άνοια, η κατάχρηση οινοπνεύματος και η αδυναμία συμμόρφωσης στις απαιτήσεις της νέας επέμβασης και της κατανόησης των περιορισμών της, είναι παράγοντες που επίσης συμβάλλουν στην εξάρθρωση της αρθροπλαστικής. Η δε αιτιολογία της όψιμης αστάθειας είναι συχνά πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει επίσης τη φθορά του πολυαιθυλενίου, τον τραυματισμό, και τη δυσλειτουργία των απαγωγών.
Χαλάρωση όμως μπορεί να συμβεί και λόγω λοίμωξης. Οι σηπτικές επιπλοκές έχουν ελαχιστοποιηθεί από την εποχή των πρωτοπόρων της αρθροπλαστικής της δεκαετίας του 1960-70 με την πρόοδο στη μείωση του χειρουργικού χρόνου, τη βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής, τη χρήση των αντιβιοτικών και τις σύγχρονες συνθήκες νοσηλείας. Παρόλα αυτά, πρόσφατα παρατηρήθηκε μια παγκόσμια αύξηση των ποσοστών μόλυνσης, που μπορεί να οφείλεται στη δημιουργία νέων ανθεκτικών παθογόνων που σχηματίζουν βιομεμβράνη και στην ύπαρξη συννοσηροτήτων, όπως η παχυσαρκία, ο διαβήτης και η χρήση ανοσοκατασταλτικών. Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί αυξημένη συχνότητα εμφάνισης λοιμώξεων με χαμηλή λοιμογόνο δράση και πολλές επεμβάσεις αναθεώρησης, που προηγουμένως είχαν καταγραφεί ως άσηπτες, εντέλει τεκμηριώθηκαν ως σηπτικές.
Γενικά η αναθεώρηση ΟΑΙ που απέτυχε, είναι μια απαιτητική επέμβαση στην οποία χρειάζονται ειδικά εργαλεία και προθέσεις, χειρουργική εμπειρία και διεξοδική προεγχειρητική εκτίμηση των προηγούμενων προσπελάσεων, της οστικής παρακαταθήκης και της νευρομυϊκής και αγγειακής κατάστασης. Κατά την προσπέλαση πρέπει να μεριμνάται η καλύτερη δυνατή αποκάλυψη της άρθρωσης του ισχίου για την αφαίρεση των παλαιών εμφυτευμάτων, ενώ ταυτόχρονα θα πρέπει να επιτρέπεται η διενέργεια της νέας επέμβασης χωρίς περαιτέρω επιβάρυνση του οστού ή των μαλακών μορίων. Τις περισσότερες φορές οι πλάγιες προσπελάσεις δίνουν ικανοποιητική πρόσβαση, όμως ενδέχεται να χρειάζεται να μετατραπούν σε διατροχαντήρια ή να επιλεγεί από την αρχή η εκτεταμένη οστεοτομία του τροχαντήρα. Επίσης, θα πρέπει να προβλέπεται ότι για την αφαίρεση της μηριαίας πρόθεσης και του ακρυλικού τσιμέντου ίσως χρειαστεί διάνοιξη παραθύρου στον πρόσθιο φλοιό του μηριαίου στο περιφερικό άκρο της πρόθεσης, το οποίο δυνητικά μπορεί να προκαλέσει κάταγμα, και τέτοιο μήκος μηριαίας πρόθεσης που να διαπερνά τις περιοχές της οστεόλυσης και να εκτείνεται τουλάχιστον 4-5 εκ. πέρα από το κάτω όριο του οστικού παραθύρου. Οι προθέσεις θα πρέπει να διαθέτουν το κατάλληλο μήκος και το 2πλάσιο λόγο κεφαλής-αυχένα, αλλά και να επιτρέπουν τη ρύθμιση του μήκους του αυχένα της πρόθεσης, του μηριαίου offset και της κατάλληλης αυχενοδιαφυσιακής γωνίας του μηριαίου στειλεού (ή στυλεού) και να τοποθετούνται με το σωστό συνδυασμό πρόσθιας κλίσης (anteversion) και κυρίως να αναπαράγουν το φυσιολογικό κέντρο περιστροφής της κεφαλής του μηριαίου και να αποκαθιστούν το μοχλοβραχίονα δράσης των απαγωγών αλλά και το μήκος του σκέλους.
Φαίνεται ότι οι πρώιμες αποτυχίες οφείλονται συχνότερα είτε σε τεχνικά λάθη είτε σε πρόωρη αποδοχή εναλλακτικών χειρουργικών τεχνικών ή καινοτομιών. Οι βασικοί παράγοντες κινδύνου που συμβάλλουν στην αποτυχία της ΟΑΙ λόγω άσηπτης χαλάρωσης είναι η ηλικία (ο κίνδυνος αναθεώρησης της αρχικής αρθροπλαστικής μειώνεται ανά 10ετία) και η αιτία της αρθρίτιδας (ρευματοειδής αρθρίτιδα και οστεονέκρωση), ενώ σπουδαίο ρόλο διαδραματίζει το νοσηλευτήριο και η εμπειρία του χειρουργού (μικρός όγκος ασθενών), όπως και το ιστορικό κατάθλιψης και άγχους, ηπατικής νόσου, υπολευκωματιναιμίας, ανεπάρκειας της βιταμίνης D και σακχαρώδους διαβήτη.
Με την κατανόηση των μηχανισμών που μπορεί να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών και μη ικανοποιητικών αποτελεσμάτων της ΟΑΙ έγιναν πολλές τροποποιήσεις τα τελευταία χρόνια, όπως τα εμφυτεύματα κραμάτων τιτανίου, οι μεγαλύτερες μηριαίες κεφαλές για τη βελτίωση της σταθερότητας, τα πορώδη μέταλλα για την ενίσχυση της στερέωσης και οι εναλλακτικές επιφάνειες τριβής για τη βελτίωση της φθοράς. Ωστόσο, η ενδελεχής ενημέρωση του ασθενή για τις καταπονήσεις των προθέσεων, η αποκατάσταση της εμβιομηχανικής της άρθρωσης του ισχίου και η καλή στερέωση των εμφυτευμάτων είναι οι σημαντικότεροι παράγοντες για την καλή λειτουργία και την μακροπρόθεσμη επιτυχία της ολικής αρθροπλαστικής.
Πηγή: 1. Karachalios Τ., Komnos G., and Koutalos A. Total hip arthroplasty. Survival and modes of failure. EFORT Open Rev. 2018 May; 3(5): 232–239.doi: [10.1302/2058-5241.3.170068]
2. Makarewich CA, Anderson MB, Gililland JM, Pelt CE, Peters CL. Ten-year survivorship of primary total hip arthroplasty in patients 30 years of age or younger. Bone Joint J. 2018 Jul;100-B(7):867-874. doi: 10.1302/0301-620X.100B7.BJJ-2017-1603.R1.