08-11-2012

Ουρική Νόσος. Υπερουριχαιμία, Επιπολασμός, Κόστος, Αίτια.

Ουρική νόσος. Υπερουριχαιμία

Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, ρευματολόγος

  

Ορισμός

 

Η ουρική νόσος είναι μια μεταβολική πάθηση που χαρακτηρίζεται από χρόνια υπερουριχαιμία η οποία προκαλεί καρδιαγγειακά προβλήματα, οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, νεφρολιθίαση, ουρική αρθρίτιδα και ενοχοποιείται και για πολλά άλλα συνοδά νοσήματα.

 

Επιπολασμός

 

Ο επιπολασμός της υπερουριχαιμίας στις ΗΠΑ κυμαίνεται από 3 έως 13%, εξαρτώμενος από την ηλικία (όσο μεγαλύτερη, τόσο υψηλότερος) και από το φύλο (οι γυναίκες συμμετέχουν περισσότερο μετά την εμμηνόπαυση και την ηλικία των 65 ετών). Η αναλογία ανδρών/γυναικών κάτω από τα 65 έτη είναι 4/1 ενώ πάνω από τα 65 έτη είναι 1,3/1 (KimSY, etal., ClinExpRheumatol. Sep-Oct 2008;26(5 Suppl 51):S115-9). Η σπανιότητα της υπερουριχαιμίας των γυναικών πριν την εμμηνόπαυση οφείλεται: α) στην ουρικοδιουρητική δράση των οιστρογόνων και β) στην πτώση του Fe, λόγω της αιμορραγίας της περιόδου και την άνοδο του Cu, λόγω της παρουσίας των οιστρογόνων πριν την εμμηνόπαυση (αυξάνουν τον χρόνο ημιζωής του), έτσι το πηλίκο Cu/Fe να είναι υψηλό, γεγονός που οδηγεί στην υποουριχαιμία λόγω αναστολής της δράσης της οξειδάσης της ξανθίνης. Την απουσία περιπτώσεων ουρικής αρθρίτιδας πριν από την εμμηνόπαυση την είχε περιγράψει και ο Ιπποκράτης στους αφορισμούς του. 

Μελέτη από το πρόσφατο συνέδριο της Αμερικανικής Ρευματολογικής Εταιρείας (ACR Νοέμβριος 2012) βασισμένη στα επιδημιολογικά δεδομένα της NHANES (NationalHealthandNutritionExaminationSurvey) που αφορούσε 23.000 άτομα στις ΗΠΑ έδειξε ότι η μεν ουρική νόσος (δηλαδή η χρόνια υπερουριχαιμία) ανήλθε στο 21,5%, η δε ουρική αρθρίτιδα στο 3,9%. Η άνοδος τόσο της ουρικής αρθρίτιδας όσο και της ουρικής νόσου συγκριτικά με τα στοιχεία της χρονικής περιόδου 1988-1994 ήταν στατιστικά σημαντική (p0,05), δηλαδή η πρώτη από 2,7% ανήλθε στο 3,9%, της δε δεύτερη από 19,1% στο 21,5%. Τα πιο πιθανά αίτια αυτής της ανόδου για τους ερευνητές ήταν, η άνοδος του προσδόκιμου επιβίωσης, τα διουρητικά και τα άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα, η παχυσαρκία και πιθανώς η χρόνια χορήγηση μικρών δόσεων ασπιρίνης σαν καρδιοπροστασία (ZhuY,etal"IncreasinggoutprevalenceintheUSoverthelasttwodecades : theNationalHealthandNutritionExaminationSurvey(NHANES)"ACR2012;Abstract2154). Αντίστοιχα είναι τα ευρήματα και από άλλες χώρες που δημοσιεύονται συνεχώς. 

 

Από τα πολύ παλιά χρόνια η ουρική αρθρίτιδα είχε θεωρηθεί «η νόσος των βασιλιάδων». Μετά όσο το οικονομικό επίπεδο της αστικής τάξης βελτιώνονταν, άρχισε να προσβάλλει και πλούσιους αστούς και μετονομάσθηκε «η νόσος των πλουσίων». Η θέση της τώρα στο οικονομικο-κοινωνικό γίγνεσθαι των προηγμένων οικονομικά χωρών έχει αλλάξει. Στις μεν ΗΠΑ η ουρική αρθρίτιδα συνδέθηκε με τους σε χαμηλό οικονομικό επίπεδο ευρισκόμενους πληθυσμούς αφρικανικής καταγωγής, στη δε Μεγάλη Βρεττανία μια καινούργια μελέτη που διεξήχθει στην περιοχή του  NorthStaffordshire αποκάλυψε ότι άτομα με χαμηλό οικονομικό προφίλ προσβάλλονται συχνότερα από την ουρική αρθρίτιδα. Το αποτέλεσμα αυτό είναι σημαντικό και δείχνει ότι η ουρική αρθρίτιδα από «νόσος των πλουσίων» προσβάλλει πλέον όλα τα οικονομικά στρώματα και έγινε τελικά «αταξική νόσος». (Richard A. Hayward et al., The Association of Gout With Socioeconomic Status in Primary Care. Rheumatology. 2013;52(11):2004-2008).

 

Κόστος Ουρικής Νόσου  (Δ. Καρόκης,(dkarokis@hotmail.com).

 
Κάποτε θεωρούνταν η «νόσος των βασιλέων», σήμερα όμως η ουρική νόσος (ουρική αρθρίτιδα) προσβάλλει έναν ολοένα αυξανόμενο αριθμό «κοινού» πληθυσμού, με τις πιο πρόσφατες εκτιμήσεις να ανεβάζουν τον αριθμό των πασχόντων στο 3.9% του πληθυσμού των ΗΠΑ (8.3 εκ.) κατά τις τελευταίες δεκαετίες. Μια ανασκόπηση του 2013 υπολόγισε το οικονομικό κόστος της ουρικής νόσου σε πάνω από 6 δις δολάρια ετησίως.
Στο τελευταίο τεύχος του Seminars in Arthritis and Rheumatism, o Sharan K. Rai και συνεργάτες, από το Arthritis Research Centre of Canada στο Vancouver, δημοσίευσαν μια συστηματική ανασκόπηση μελετών πάνω στο οικονομικό κόστος της ουρικής νόσου. Συνέθεσαν και ανέλυσαν δεδομένα από 15 μελέτες που πληρούσαν τα κριτήρια επιλογής, και χρονολογούνταν από το 1946 έως το 2014. Δώδεκα μελέτες προέρχονταν από τις ΗΠΑ, και ανά μία από Καναδά, Ταϊβάν και Ισπανία. Οι οικονομικές παράμετροι υπολογίστηκαν με αναγωγή σε ισοτιμία Δολλαρίου ΗΠΑ του 2013. Οι ερευνητές μελέτησαν και το συνολικό άμεσο κόστος της νόσου, και το άμεσο κόστος ανάλογα με τα επίπεδα ουρικού οξέος στο αίμα, αλλά και τα έμμεσα κόστη που προέκυπταν από την απώλεια εργατοωρών και παραγωγικότητας.  Σε λίγες μόνο από τις μελέτες συγκρίνονταν ασθενείς με ουρική νόσο με ομάδα ελέγχου χωρίς τη νόσο, γεγονός που οδήγησε τους συγγραφείς στην «έκκληση» να περιλαμβάνονται τέτοιες συγκρίσεις σε μελλοντικές μελέτες. 
Τρεις ελεγχόμενες μελέτες, υπολόγισαν το μέσο συνολικό άμεσο κόστος (από όλες τις αιτίες) σε $4,733 ανά ασθενή για τους εργαζόμενους (μέση ηλικία 46), $16,925 για τους γηραιότερους (μέση ηλικία 71), και $18,362 για τους ανθεκτικούς στη θεραπεία ασθενείς αντίστοιχα. Συγκριτικά, τα αντίστοιχα κόστη ήταν $2,562, $10,590, and $7,188 για τις αντίστοιχες ομάδες ασθενών χωρίς ουρική αρθρίτιδα. 
Δύο μη ελεγχόμενες μελέτες, εκτίμησαν το μέσο συνολικό (από όλες τις αιτίες) άμεσο κόστος σε μη επιλεγμένο πληθυσμό ασθενών με ουρική νόσο, σε $11,080  και $13,171 ανά ασθενή αντίστοιχα. Το σχετιζόμενο με την ουρική νόσο κόστος κυμαινόταν από $172 έως $6,179 ανά ασθενή.
Έξι μελέτες ανέφεραν θετική συσχέτιση μεταξύ του άμεσου κόστους και των επιπέδων ουρικού οξέος στο αίμα, της συχνότητας των κρίσεων ουρικής αρθρίτιδας, και της παρουσίας τόφων. Σε μια μελέτη, σε ασθενείς με επίπεδα ουρικού 9 mg/dl, τα συνολικά άμεσα κόστη από όλες τις αιτίες ήταν $11,1421 και $17,548 αντίστοιχα. Σε γηραιούς ασθενείς με τόφους και ανθεκτικότητα στη θεραπεία (>6 κρίσεις ανά έτος), τα συνολικά κόστη έφτασαν τα $25,917 και $26,890 αντίστοιχα.   
Μια Καναδική μελέτη ανέφερε ότι η διαφορά κόστους μεταξύ πληθυσμού ασθενών με και χωρίς ουρική νόσο ήταν $134 ανά ασθενή/μήνα και $8,020 (Δολλάρια Καναδά) ανά ασθενή σε περίοδο 5 ετών. 
Αναμενόμενα ίσως, αρκετές από τις μελέτες ανέφεραν υψηλότερα κόστη σχετιζόμενα με συμπαρομαρτούσες νόσους σε ασθενείς με ουρική νόσο. Αυτό φυσικά δείχνει ότι η συν-νοσηρότητα συνεισφέρει πολύ σημαντικά στην αύξηση του συνολικού οικονομικού κόστους σε ασθενείς με ουρική νόσο. 
Τέσσερις μελέτες εξέτασαν τα έμμεσα, σχετιζόμενα-με-ανικανότητα κόστη. Μια ελεγχόμενη μελέτη βρήκε ότι τα κόστη αποζημίωσης εργαζομένων ασθενών με ουρική νόσο ήταν $1,789 έναντι $961 των ασθενών χωρίς ουρική νόσο. Μια άλλη ανάλυση υπολόγισε το έμμεσο κόστος να είναι $4,341 ανά ασθενή σε ανθεκτικούς στη θεραπεία ασθενείς με μ.ο. οκτώ κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας ανά έτος, καθεμία από τις οποίες ευθυνόταν για τρεις ημέρες απώλειας εργασίας κατά μ.ο.
Οι συγγραφείς συνολικά συμπεραίνουν ότι τα διαθέσιμα δεδομένα δείχνουν ότι οι ασθενείς με ουρική νόσο έχουν σημαντικά μεγαλύτερα κόστη - τόσο συνολικά (από όλες τις αιτίες), όσο και ειδικά από την ουρική νόσο- σε σύγκριση με άτομα χωρίς ουρική νόσο, ιδίως στους γηραιότερους και τους ανθεκτικούς στη θεραπεία ασθενείς, ενώ τα κόστη ήταν σημαντικά μικρότερα σε εργαζόμενους ασθενείς με ουρική νόσο. Επίσης, καθίσταται εμφανές πως το κόστος αυξάνει σημαντικά όσο χειροτερεύει η βαρύτητα της νόσου αλλά και η συν-νοσηρότητα.
Οι συγγραφείς αναγνωρίζουν κάποιους περιορισμούς της μελέτης, όπως την ετερογένεια των δεδομένων κόστους μεταξύ των μελετών που εξετάστηκαν, και ενθαρρύνουν τη διενέργεια μελλοντικών μελετών που θα παράγουν δεδομένα κόστους της ουρικής νόσου χρησιμοποιώντας κατάλληλες ομάδες ελέγχου και σύγκρισης και λεπτομερή ανάλυση του άμεσου και έμμεσου κόστους (Rai SK, et al "The economic burden of gout: a systematic review" Semin Arthritis Rheum 2015;DOI:10.1016/jsemarthrit.2015.02.004).

 

Αίτια Υπερουριχαιμίας

 

Υπερουριχαιμία ονομάζουμε την άνοδο του ουρικού οξέος του αίματος πέραν του 6,8 mg/dL. Το όριο αυτό έχει τεθεί διότι αποτελεί και το όριο διαλυτότητας του ουρικού οξέος στο αίμα. Πέραν από αυτό το ουρικό οξύ κρυσταλλώνεται σε κρυστάλλους ουρικού μονονατρίου και κατακάθεται στις αρθρώσεις και σε πολλούς άλλους ιστούς τους σώματος, όπως πχ στους μυς, στον σκληρό των οφθαλμών, στη καρδιά, στα νεφρά, στα αγγεία και αλλού. Στην καθημερινή κλινική πράξη όμως σαν όριο θεωρείται από πολλούς το 6,5 mg/dL και στις γυναίκες και στους άνδρες. Μεγαλύτερο από αυτό θεωρούμε ότι ένα άτομο πάσχει από βλαπτική υπερουριχαιμία και θα πρέπει με κάποιον τρόπο να αντιμετωπισθεί θεραπευτικά σύμφωνα με τις πιο σύγχρονες απόψεις που θα αναφέρουμε στη συνέχεια.

Το ότι η Ουρική νόσος είναι κληρονομική είναι γνωστό από πολύ καιρό από διάφορες επιδημιολογικές μελέτες, μια πρόσφατη μελέτη όμως καθόρισε τα γονίδια που την προκαλούν και για πρώτη φορά μπόρεσε να συνδέσει συγκεκριμένα γονίδια με την επιλογή της θεραπευτικής αγωγής. Σε μια ευρεία γονιδιακή μελέτη που έκαναν ερευνητές από την Ιαπωνία, προσδιόρισαν τα γονίδια 945 ασθενών, με επιβεβαιωμένη ουρική αρθρίτιδα και τα συνέκριναν με αυτά 1213 φυσιολογικών ατόμων. Μετά από αλλεπάλληλους γονιδιακούς διασταυρωμένους ελέγχους προέκυψαν 5 γονιδιακοί τόποι των οποίων η συχνότητα ήταν ιδιαίτερα σημαντική τους ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα (rs2728125 το ABCG2 (odds ratio (OR 2.05), rs3775948 το SLC2A9 (OR 1.64), rs2188380 το MYL2-CUX2 (OR 1.78), rs1260326 το GCKR (OR 1.32), rs4073582 το CNIH-2 (OR 1.55).
Οσα περισσότερα αλλήλια από τα παραπάνω γονίδια έχει ένας ασθενής τόσο ο κίνδυνος να πάθει ουρική νόσο  είναι και μεγαλύτερος. Τα γονίδια  ABCG2 και SLC2A9, είναι αυτά που καθορίζουν αντίστοιχα την απέκκριση και την πρόσληψη του ουρικού οξέος από τα νεφρικά σωληνάρια. Το MYL2-CUX2 είναι ένα γονίδιο που εκφράζεται και σε ασθενείς που έχουν υψηλή χοληστερίνη  και σακχαρώδη διαβήτη και ίσως είναι αυτό που συνδέει την ουρική νόσο με το μεταβολικό σύνδρομο.
Κατά την άποψη των ερευνητών πολυμορφισμοί του ABCG2 γονιδίου έχουν σαν αποτέλεσμα δυσκολία αποβολής του ουρικού οξέος από τα νεφρά και την αύξηση του ουρικού οξέος στο αίμα, άρα σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να χορηγούμε ουρικοστατικά, όπως είναι η φεμπουξοστάτη και η αλλοπουρινόλη. Αντίθετα σε ασθενείς που παρουσιάζουν πολυμορφισμούς στο γονίδιο SLC2A9, που βασικά εμποδίζουν την απέκκριση του ουρικού οξέος από τα νεφρά, χρειάζεται να χορηγούμε ουρικοδιουρητικά. Από τα αποτελέσματα της παραπάνω μελέτης συνειδητοποιούμε ότι σε λίγα χρόνια ένας προσδιορισμός των γονιδίων του ασθενούς θα μας καθορίζει και την θεραπεία του, δηλαδή έρχεται η εποχή της απόλυτα εξατομικευμένης θεραπείας ( Matsuo H, et al "Genome-wide association study of clinically defined gout identifies multiple risk loci and its association with clinical subtypes" Ann Rheum Dis 2015; DOI: 10.1136/annrheumdis-2014-206191).
 

Εκείνο που θα πρέπει να τονισθεί είναι ότι για επίπεδα ουρικού οξέος στο αίμα πάνω από 6,8-7,0 mg/dLτο ουρικό οξύ δημιουργεί κρυστάλλους ουρικού μονονατρίου που κατακρημνίζονται και κατακάθονται στους ιστούς. Οσο περισσότερο χρόνο διατηρούνται αυτά τα επίπεδα, τόσο περισσότεροι κρύσταλλοι αθροίζονται στους ιστούς και τόσο μεγαλύτερη βλάβη προκαλούν. Επομένως η η διατήρηση των επιπέδων ουρικού οξέος αίματος κάτω από το 6,8mg/dLπρέπει να αποτελεί βασικό στόχο της θεραπείας.

 

O σχηματισμός κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου εξαρτάται βέβαια όχι μόνο από την συγκέντρωση ουρικού στο αίμα αλλά και από τις συνθήκες ενυδάτωσης, το pH, την θερμοκρασία, την συγκέντρωση κατιόντων, την παρουσία πρωτεογλυκανών, κολλαγόνου και θειϊκής χονδροϊτίνης. Invitro οι κρύσταλλοι ουρικού οξέος κατακρημνίζονται σε συγκεντρώσεις περίπου 6,8 mg/dL. Η κατακρήμνιση όμως μπορεί να γίνει και σε χαμηλότερες συγκεντρώσεις ανάλογα με τις τοπικές συνθήκες περιβάλλοντος (LioteFetal., RheumDisClinNorthAm 2006;32:295-311).

 

Τα αίτια της υπερουριχαιμίας είναι πολλά και διαχωρίζονται σε τρεις μεγάλες ομάδες: α) σε αυτά που οδηγούν σε υπερβολική παραγωγή του ουρικού οξέος στον οργανισμό, β) σε αυτά που προκαλούν μειωμένη αποβολή του ουρικού οξέος από τα νεφρά και γ) σε μικτά αίτια.

 

1.   Υπερουριχαιμία από υπερβολική παραγωγή ουρικού οξέος στον οργανισμό.

 

Την υπερουριχαιμία αυτού του τύπου την χωρίζουμε σε δύο μεγάλες υποκατηγορίες: την πρωτοπαθή υπερουριχαιμία και την δευτεροπαθή υπερουριχαιμία.

 

Πρωτοπαθή υπερουριχαιμία προκαλούν:

 

α) Η ιδιοπαθής υπερουριχαιμία, όπου το αίτιο είναι άγνωστο ή ακόμη μη διαγνωσμένο και

 

β) Η υπερβολική παραγωγή πουρινών στον οργανισμό συνήθως από γενετικές βλάβες στα γονίδια που ελέγχουν τον μεταβολισμό τους, όπως είναι το σπανιότατο σύνδρομο Lesch-Nyhan*, όπου έχουμε μια ολική έλλειψη του ενζύμου της hypoxanthineguaninephosphoribosyltransferase (HGPRT), το σύνδρομο Kelley-Seegmiller (μερική έλλειψη του HGPRT) ή η υπερδραστηριότητα της συνθετάσης του PRPP (Phosphoribosylpyrophosphate) που αποτελεί το κυριότερο ένζυμο της denovo σύνθεσης των πουρινών.

 

*Σύνδρομο Lesch-Nyhan ή νεανική ουρική αρθρίτιδα,είναι μια σπάνια κληρονομική νόσος που οφείλεται σε μετάλλαξη του γονίδιου της HGPRT που ευρίσκεται στο X χρωμόσωμα. Εμφανίζεται 1 φορά στις 380.000 γεννήσεις και αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά το 1964. Συνδυάζει υπερουριχαιμία, υπερουρικοσουρία, ουρική αρθρίτιδα, νευρολογικά προβλήματα στο επίπεδο του νευρομυϊκού συντονισμού (χορεία) και πνευματική καθυστέρηση. Ακόμη λόγω έλλειψης του ενζύμου HGPRT, το άτομο δεν μπορεί να χρησιμοποιήσει σωστά την B12 και δημιουργείται μεγαλοβλαστική αναιμία. Τα συμπτώματα εμφανίζονται το πρώτο έτος της ζωής και εξελίσσονται. Συνήθως μεταδίδεται από την μητέρα στο γυιό αλλά έχουν αναφερθεί και περιπτώσεις denovo. Η θεραπεία του γίνεται με αλλοπουρινόλη για την μείωση των επιπλοκών που θα προκαλέσει η υπερουριχαιμία. Για τις νευρολογικές βλάβες όμως χρησιμοποιούνται ακόμη πειραματικές θεραπείες.

 

*Σύνδρομο Kelley-Seegmiller,είναι μια σπάνια κληρονομική διαταραχή (μερική έλλειψη του HGPRT), που χαρακτηρίζεται από δημιουργία ουρικών λίθων, πρώϊμη εμφάνιση ουρικής αρθρίτιδας και ελαφρά νευρολογικά συμπτώματα. Κληρονομικότητα υπολειπόμενη συνδεδεμένη με το Χ γονίδιο.

 

*Αυξημένη δραστηριότητα της PRPP συνθετάσης.Πρόκειται για μια κληρονομική πάθηση συνδεδεμένη με το X γονίδιο. Οι ασθενείς αυτοί αναπτύσσουν ουρική αρθρίτιδα στην ηλικία των 15-30 ετών και πάσχουν σε μεγάλη συχνότητα από νεφρικούς ουρικόλιθους.

 

Δευτεροπαθή υπερουριχαιμία προκαλούν:

 

α) Η υπερβολική εξωγενής, διαιτητική λήψη πουρινών(αδενίνη, υποξανθίνη), όπως πχ η δίαιτα με τροφές που περιέχουν πολλές πρωτείνες (κρέατα και θαλασσινά).

 

β) Η ενδογενής υπερπαραγωγή πουρινώνσυνήθως μετά από υπερβολική καταστροφή κυττάρων του οργανισμού όπως πχ μετά από μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου ή μετά από έντονη και ταχεία λύση καρκινικών όγκων ή λευχαιμικών κυττάρων που μπορεί να προκαλέσει μια ισχυρή xημειοθεραπεία ή μια ευρεία ακτινοθεραπεία(σύνδρομο λύσης όγκου)ή τέλος και από μια χρόνια καθολική δερματική ψωρίαση, λόγω έντονης εναλλαγής (turnover) των κυττάρων του δέρματος και

 

γ) Από υπερβολικό καταβολισμό του ATPτου οργανισμού όπως συμβαίνει σε νόσους εναπόθεσης γλυκογόνου*, σε υποξυγόνωση και μειωμένη διατροφή των ιστών (σακχαρώδης διαβήτης, παχυσαρκία, υπέρταση, υπερκατανάλωση οινοπνεύματος κα)

 

Oι γλυκογονόσεις είναι νοσήματα που χαρακτηρίζονται από αυξημένη εναπόθεση γλυκογόνου στους ιστούς. Οι νόσοι αυτοί επηρεάζουν κυρίως την λειτουργία του ήπατος.

 

Tο γλυκογόνο είναι η μακρομοριακή μορφή της γλυκόζης, που αποθηκεύεται κυρίως στα κύτταρα του ήπατος και των σκελετικών μυών με τη μορφή κυτταροπλασματικών κοκκίων και μπορεί γρήγορα να υδρολυθεί και να απελευθερώσει γλυκόζη στο αίμα σε περιόδους ανάγκης.

 

Oι γλυκογονόσεις κληρονομούνται συνήθως με τον αυτοσωμικό υπολειπόμενο τύπο. Η διάγνωση τίθεται με την ιστολογική εξέταση του ηπατικού ιστού. Tο συχνότερο κλινικό εύρημα είναι η ηπατομεγαλία. (www.iatrikionline.gr).

 

2.   Υπερουχαιμία από μειωμένη αποβολή ουρικού οξέος από τα νεφρά.

 

Το ουρικό οξύ στα νεφρά υφίσταται πολλές διεργασίες, δηλαδή αρχικά διηθείται από το σπείραμα σε ποσοστό 100%, μετά απορροφάται κατά 98-100% από τον αυλό του εγγύς εσπειραμένου σωληνάριου, στη συνέχεια απεκκρίνεται στον αυλό του εγγύς εσπειραμένου κατά 50% και μετά επαναρροφάται κατά 42-48%. Τελικά το ποσόν του ουρικού οξέος που αποβάλλεται είναι το 10-12% αυτού που διηθείται από το σπείραμα.

 

Προ 12ετίας περίπου απομονώθηκαν δύο γονίδια στα κύτταρα του εγγύς εσπειραμένου νεφρικού σωληνάριου, τα οποία εκφράζουν δύο πρωτείνες την SLC 22A12 και SLC2A9, που δρουν στην επαναρρόφηση και απέκκριση του ουρικού οξέος. Πολυμορφισμοί των γονιδίων οδηγούν σε διαταραχές της αποβολής του ουρικού οξέος. Πιο αναλυτικά στην μεμβράνη των κυττάρων των εγγύς εσπειραμένων έχουν ανευρεθεί τριών ειδών πρωτείνες: 1) Η URAT -1, που ανταλλάσει ιόντα με ουρικό οξύ (urate/anionexchanger) και αναστέλλεται από την λοσαρτάνη (αναστολέας του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης ΙΙ) αλλά και από άλλα ουρικοδιουρητικά. 2) Η hOAT1 (humanorganicaniontransporter), που μεταφέρει οργανικά ανιόντα, άρα και ουρικό οξύ μέσα στο κύτταρo και αναστέλλεται από ουρικοδιουρητικά και αντιουρικοδιουρητικά φάρμακα και 3) Η UAT (uratetransporter) που διευκολύνει την αποβολή του ουρικού οξέος από τα κύτταρα. Οι τρεις αυτές πρωτεϊνες είναι υπεύθυνες για την απορρόφηση, την απέκκριση και την επαναρρόφηση του ουρικού οξέος στα νεφρά (Enomotoetal., Nature 2002).

 

Προ 5ετίας διαπιστώθηκε ότι εκτός των προαναφερομένων πρωτεϊνών-αντλιών ουρικού οξέος στην επιφάνεια των κυττάρων του εγγύς εσπειραμένου σωληνάριου υπάρχει και μία ακόμη, η ABCG2, η οποία αντλεί το ουρικό οξύ από το αίμα και περνώντας το από το κύτταρο, το αποβάλει στα ούρα. Στο 10% των καυκάσιων η συγκεκριμένη πρωτεϊνη έχει υποστεί μια μετάλλαξη, την Q141K, η οποία αλλάζει την στερεοχημική δομή της και την απομακρύνει από την θέση της στην επιφάνεια του κυττάρου, με αποτέλεσμα να σταματά ή να μειώνει την λειτουργία της. Η μετάλλαξη αυτή οδηγεί προοδευτικά στην άνοδο του ουρικού οξέος στο αίμα και τελικά στην ουρική αρθρίτιδα. Η Q141K δεν είναι συχνή στους αφροαμερικάνους (1-2%), ενώ είναι υπερβολικά συχνή στους ασιάτες 30%.

 

Το ενδιαφέρον είναι ότι ερευνητές κατόρθωσαν, σε κυτταροκαλλιέργειες, διατρέφοντας τα κύτταρα με ένα είδος μορίου, το VRT-325, να αυξήσουν την παραγωγή της πρωτεϊνης ABCG2, να διορθώσουν την δομή της και να την επαναφέρουν στην επιφάνεια του κυττάρου. Τα κύτταρα που είχαν αυτή την διατροφή μπορούσαν και αντλούσαν το ουρικό οξύ όπως τα φυσιολογικά.(17 Aπρ. 2013. http://www.medicalnewstoday.com/releases/258821.php>)

 

Η υπερουριχαιμία που οφείλεται σε μειωμένη αποβολή του ουρικού οξέος από τα νεφρά καλύπτει το 90% των περιπτώσεων και διαχωρίζεται σε:

 

1) Πρωτοπαθή ή Ιδιοπαθή υπερουριχαιμία Το αίτιο είναι άγνωστο ή δεν έχει διαγνωσθεί ακόμη.

 

2) Δευτεροπαθή υπερουριχαιμία από:

 

α) Μειωμένη νεφρική λειτουργία

 

Οικογενής νεανική ουρική νεφροπάθεια:Πρόκειται για σπάνια κληρονομική πάθηση που μεταβιβάζεται με αυτοσωμικό επικρατούντα τρόπο και χαρακτηρίζεται από προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια. Οι ασθενείς παρουσιάζουν μειωμένη απέκκριση ουρικού οξέος (τυπικά 4%). Σε νεφρική βιοψία διαπιστώνεται σκλήρυνση των νεφρικών σωληναρίων και διάμεση σωληναριακή βλάβη, αλλά όχι εναποθέσεις ουρικού μονονατρίου.

 

Κλασική νεφρική ανεπάρκεια: Είναι από τους συχνότερους λόγους υπερουριχαιμίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις για να αρχίσει το ουρικό οξύ να ανέρχεται σε βλαπτικά επίπεδα θα πρέπει η κάθαρση κρεατινίνης να μειωθεί κάτω από 20 mL/min. Σε άλλες όμως καταστάσεις, όπως πχ στην κυστική νόσο των νεφρών, το ουρικό οξύ ανέρχεται και με υψηλότερη κάθαρση κρεατινίνης (βλέπε και υπερουριχαιμία και νεφρική ανεπάρκεια στις συννοσηρότητες).

 

β) Μειωμένη απέκκριση ουρικού οξέος από τα σωληνάριααπό ανταγωνισμό με άλλα ανιόντα όπως πχ στη γαλακτική ή κετονική οξέωση (starvationketosis), στην αλκοολική κετο-οξέωση και αλλού.

 

Καταστάσεις που δημιουργούν αύξηση της οξύτητας των ούρων όπως η διαβητική οξέωση, το οινόπνευμα, η ασπιρίνη σε μικρές δόσεις (οι μεγάλες προκαλούν ουρικοδιούρηση), η ασιτία κα. δημιουργούν οργανικά οξέα που σε αυτές τις περιπτώσεις ανταγωνίζονται την απέκκριση του ουρικού οξέος από τα νεφρικά σωληνάρια. Ακόμη διάφορα φάρμακα όπως αντιδιουρητικά, η κυκλοσπορίνη, το νικοτινικό οξύ, τα κυτταροτοξικά και άλλα που δημιουργούν διαταραχές των ιόντων στην περιοχή των νεφρικών σωληναρίων παρεμποδίζουν την τελική αποβολή του ουρικού οξέος.

 

γ) Αύξηση της επαναρρόφησης του ουρικού οξέος στα νεφρικά σωληνάρια(αφυδάτωση, διουρητικά, αντοχή στην ινσουλίνη, μεταβολικό σύνδρομο).

 

δ) Σε νόσους όπως πχ σε υπέρταση, υπερπαραθυρεοειδισμό, κάποια φάρμακα, σαρκοείδωση, δηλητηρίαση από μόλυβδο.Η τελευταία όταν είναι χρόνια όπως πχ σε επαγγελματίες που κατασκευάζουν μπαταρίες αυτοκινήτων, χρώματα και παράνομα οινοπνευματώδη ποτά η υπερουριχαιμία είναι δυνατόν να είναι ιδιαίτερα υψηλή. Στις περισσότερες από τις άλλες περιπτώσεις ο μηχανισμός της υπερουριχαιμίας δεν έχει διευκρινισθεί.

 

ε) Από φάρμακα.Τα κυριότερα φάρμακα που συμμετέχουν στη δημιουργία υπερουριχαιμίας είναι: α) τα αντιουρικοζουρικά, τα διουρητικά, τα διουρητικά της αγκύλης, η πυραζιναμίδη, η εθαμπουτόλη, το νικοτινικό οξύ, η levodopa, η κυκλοσπορίνη και μερικά από τα ανοσοκατασταλτικά όπως είναι η κυκλοσπορίνη και το τακρόλιμους.

 

Η ασπιρίνη σε μικρές δόσεις (1-2 g/ημέρα) μειώνει την απέκκρισή του ουρικού οξέος, ενώ σε μεγάλες (>3 g/ημέρα) έχει ουρικοδιουρητικό αποτέλεσμα. Σε μια μελέτη βρέθηκε ότι η ασπιρίνη σε δόση 75 mg/ημέρα, που συνήθως χορηγείται για την αντιαιμοπεταλιακή της δράση, έχει την δυνατότητα να μειώνει κατά 15% την απέκκριση του ουρικού οξέος και να προκαλεί υπερουριχαιμία (CaspiDetal. Arthritis Rheum. 2000;43(1):103-108).

 

Τα οιστρογόνα αυξάνουν την αποβολή του ουρικού οξέος από τα νεφρά, γιαυτό το λόγο και ο μικρός επιπολασμός της ουρικής αρθρίτιδας στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Μέχρι προ 10ετίας η ευρεία χρήση της θεραπείας υποκατάστασης με οιστρογόνα είχε κρατήσει σε χαμηλά επίπεδα τον επιπολασμό της ουρικής αρθρίτιδας στην μετεμμηνοπαυσιακή φάση των γυναικών σε σχέση με τους άνδρες. Η μείωση μέχρι εξάλειψης της χορήγησης οιστρογόνων στις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση προκάλεσε μια έξαρση των περιπτώσεων της ουρικής αρθρίτιδας (Bieberetal. ArthritisandRheum. 2004;50(8):2400-2414). Η σπανιότητα της υπερουριχαιμίας των γυναικών πριν την εμμηνόπαυση οφείλεται ακόμη και στην πτώση του Fe, λόγω της αιμορραγίας της περιόδου και την άνοδο του Cu, λόγω της παρουσίας των οιστρογόνων πριν την εμμηνόπαυση (αυξάνουν τον χρόνο ημιζωής του), έτσι το πηλίκο Cu/Fe να είναι υψηλό, γεγονός που οδηγεί στην υποουριχαιμία λόγω αναστολής της δράσης της οξειδάσης της ξανθίνης. Την απουσία περιπτώσεων ουρικής αρθρίτιδας πριν από την εμμηνόπαυση την είχε περιγράψει και ο Ιπποκράτης στους αφορισμούς του.

 

στ) Στην Τρισωμία 21 (Σύνδρομο Down)

 

3.   Μεικτή υπερουριχαιμία.

 

Ονομάζεται η υπερουριχαιμία από συνδυασμό αυξημένης παραγωγής και μειωμένης αποβολής του ουρικού οξέος στα νεφρά δηλαδή εάν η παραγωγή του ουρικού οξέος είναι περισσότερη από 250 έως 750 mg την ημέρα και υπάρχει και κάποιο πρόβλημα στην απέκκριση του από τα νεφρά.

 

α) Υπερουριχαιμία από υπερβολική λήψη οινοπνεύματος.

 

Ο μηχανισμός αυτού του τύπου υπερουριχαιμίας είναι αρκετά πολύπλοκος.

 

Οσον αφορά την αύξηση της παραγωγής του ουρικού οξέος.

 

Το οινόπνευμα αυξάνει την πρωτογενή παραγωγή του ουρικού οξέος διότι αυξάνει τις συγκεντρώσεις στο πλάσμα της ξανθίνης και υποξανθίνης με αποτέλεσμα την αύξηση του καταβολισμού των πουρινών (ίσως και σαν αναστολέας της δεϋδρογενάσης της ξανθίνης). Η πρόσληψη μπύρας ενισχύει τον παραπάνω μηχανισμό ενώ παράλληλα επειδή η μπύρα είναι προϊόν ζύμωσης, περιέχει και μεγάλες ποσότητες πουρινών.

 

Οσον αφορά την μειωμένη αποβολή του ουρικού οξέος από τα νεφρά.

 

Το οινόπνευμα αυξάνει την παραγωγή του γαλακτικού οξέος και προκαλεί γαλακτική οξέωση, αύξηση της οξύτητας των ούρων, μειώνοντας με αυτόν τον τρόπο την αποβολή του ουρικού οξέος από τα νεφρά από ανταγωνισμό με άλλα ανιόντα. Η μείωση της αποβολής ενισχύεται από την συνυπάρχουσα χρόνια αφυδάτωση και πιθανώς και την κλινική κετοοξέωση.

 

Μια σχετική μελέτη αποκάλυψε την άμεση σχέση του οινοπνεύματος με την υπερουριχαιμία. Καθημερινή κατανάλωση οινοπνεύματος από 10-14,9 γρ. αυξάνει τον κίνδυνο ουρικής αρθρίτιδας κατά 32%. Καθημερινή κατανάλωση οινοπνευματος από 15 έως 29,9 γρ, 30 έως 40,9 γρ και 50 γρ και πάνω αυξάνει τον κίνδυνο αντίστοιχα σε 49%, 96% και 153%. Φυσικά η κατανάλωση μπύρας πολλαπλασιάζει τους παραπάνω κινδύνους (ChoiHK, etal., Lancet. 2004;363:1277-81).

 

β) Υπερουριχαιμία από υπερβολική κατανάλωση ποτών που περιέχουν φρουκτόζη (περισσότερα από 4 ποτά/ημέρα).

 

Η αύξηση της παραγωγής του ουρικού οξέος σε αυτές τις περιπτώσεις οφείλεται οφείλεται συνήθως σε παρέμβαση ενός προϊόντος του μεταβολισμού της φρουκτόζης στο μεταβολισμό των πουρινών. Η παρέμβαση αυτή έχει διπλή εξέλιξη, αφενός αυξάνει την μετατροπή του ΑΤΡ σε ινοσίνη και αφετέρου αυξάνει την σύνθεση των πουρινών.

 

Η μείωση της αποβολής του ουρικού οξέος από τα νεφρά συμβαίνει διότι η φρουκτόζη παρεμβαίνει στη δράση της πρωτείνης μεταφοράς και αποβολής SLC2A9 και την αναστέλλει. Την κατάσταση αυτή την ενισχύουν οι πολλοί πολυμορφισμοί που υφίσταται αυτή καθεαυτή η SLC2A9, ιδιαίτερα σε άτομα που έχουν προδιάθεση για υπερουριχαιμία ή/και ουρική αρθρίτιδα.

 

γ) Υπερουριχαιμία από χρόνια ασιτία.

 

1) Από υπερκαταβολισμό των ενδογενών πουρινών (αύξηση παραγωγής)

 

2) Από την κέτωση που προκαλεί η ασιτία δημιουργείται οξέωση στα ούρα και το ουρικό οξύ στην αποβολή του ανταγωνίζεται στα σωληνάρια με τα κετονικά σώματα.

 

δ) Μη ταξινομημένη: ανεπάρκεια του ενζύμου φωσφοφρουκτοκινάση.

 

ε) Μετά από έντονη άσκησηλόγω αύξησης της καταστροφής κυττάρων και ελαφράς μείωσης της νεφρικής λειτουργίας (μείωση του όγκου του αίματος)

 

στ) Ανεπάρκεια του ενζύμου αλδολάση Β.Οχι ιδιαίτερα σπάνια κατάσταση που μπορεί να οδηγήσει σε ουρική αρθρίτιδα.

 

ζ) Νόσος vonGierke.

 

η) Η ηλικία

 

Οσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται και η πιθανότητα υπερουριχαιμίας διότι αυξάνεται η συχνότητα των συνοδών παθήσεων. Μέχρι την ηλικία των 65 ετών οι διαφορές δεν είναι μεγάλες μετά την ηλικία αυτή η υπερουριχαιμία αυξάνει εντυπωσιακά (Wallaceetal.,JRheum 2004;31(8):1582-1587).

 

Το πιο σημαντικό συμπέρασμα όλων των παραπάνω είναι ότι τα αίτια της υπερουριχαιμίας στο 90% των περιπτώσεων είναι αποτέλεσμα μειωμένης αποβολής του ουρικού οξέος από τα νεφρά.

 

Υποουριχαιμία.

 

Σχετικά σπάνια κατάσταση.

 

Μπορεί να συμβεί  σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με μεγάλη αιμορραγία κατά την περίοδό τους. Σαυτές τις περιπτώσεις, συνδυάζεται μείωση του Fe (αιμορραγία) στο αίμα και αύξηση του Cu (τα οιστρογόνα αυξάνουν τον χρόνο ημιζωής του). Οταν δηλαδή το πηλίκο Cu/Fe είναι θετικό τότε αναστέλλεται και η δράση της οξειδάσης της ξανθίνης. 

 

Ακόμη σε έλλειψη του συμπαράγοντα του Μολυβδενίου (Molybdenumcofactordeficiency) και μετά από χορήγηση του φαρμάκου Sevelamer.

 

Σε μείωση του Zn του οργανισμού.

 

Τέλος Υποουριχαιμία προκαλεί και η Πολλαπλή Σκλήρυνση και μάλιστα η χορήγηση Ινοσίνης που αυξάνει το ουρικό οξύ στο αίμα συνδυάζεται με μείωση των κρίσεων της Πολλαπλής Σκλήρυνσης (ToncevG (October 2006). "Therapeutic value of serum uric acid levels increasing in the treatment of multiple sclerosis".Vojnosanitetski Pregled63(10): 879–82.doi:10.2298/VSP0610879T.PMID 17121380)

 

Κατηγορία Ουρική Νόσος
Ετικέτες

Σχετικά Άρθρα

Περισσότερα σε αυτή την κατηγορία: « Ουρική Νόσος (χρόνια υπερουριχαιμία) και οι συννοσηρότητές της (Ι) . H πορεία του ουρικού οξέος δια μέσου των αιώνων. »
επιστροφή στην κορυφή