Νέες Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Οστεοαρθρίτιδα του ισχίου

από την Αμερικάνικη Ακαδημία Ορθοπαιδικών Χειρουργών.

Κωνσταντίνος Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός Χειρουργός,

Δ/ντής Η΄ Ορθοπαιδικής Κλινικής Ερρίκος Ντυνάν (konsaropoulos@gmail.com).

Οι νέες οδηγίες αποτελούν μια αναθεώρηση της έκδοσης του 2017, εισάγοντας τροποποιήσεις σε 14 από τις 23 βασισμένες σε στοιχεία συστάσεις για τη συντηρητική θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας (OA) του ισχίου σε ενήλικες.

1. Συστάσεις για τη διαχείριση της ΟΑ του Ισχίου

    Τρανεξαμικό Οξύ (Tranexamic Acid:TXA) σε άτομα που υποβάλλονται σε ολική αρθροπλαστική ισχίου (THA)

• Για τη φαρμακολογική διαχείριση ατόμων με συμπτωματική ΟΑ του ισχίου που υποβάλλονται σε ολική αρθροπλαστική, συνιστάται η χρήση τόσο της ενδοφλέβιας όσο και της τοπικής χορήγησης TXA.
• Το TXA είναι αποτελεσματικό για τη μείωση των πιθανοτήτων απώλειας αίματος και της ανάγκης για μεταγγίσεις αίματος σε αυτούς τους ασθενείς, ενώ δυνητικά βελτιώνει τα αποτελέσματα και διατηρεί χαμηλό κίνδυνο για ανεπιθύμητες ενέργειες.

     Ενδοαρθρικό Υαλουρονικό Οξύ

• Για τη φαρμακολογική διαχείριση ατόμων με ΟΑ ισχίου, η χρήση ενδοαρθρικού υαλουρονικού οξέος δεν συνιστάται (ισχυρή σύσταση).
• Η χρήση του ενδοαρθρικού υαλουρονικού οξέος δεν επιδεικνύει ανώτερη αποτελεσματικότητα για τη βελτίωση της λειτουργίας ή την ανακούφιση του πόνου σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.

     Χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) για τη  φαρμακολογική διαχείριση του πόνου:

• Για τη φαρμακολογική διαχείριση ατόμων με ΟΑ ισχίου, η χρήση ΜΣΑΦ από το στόμα συνιστάται για τη θεραπεία του πόνου και την ενίσχυση της λειτουργικότητας, υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχουν αντενδείξεις (ισχυρή σύσταση).
• Η χρήση από του στόματος ΜΣΑΦ για τη συντηρητική αγωγή της συμπτωματικής ΟΑ του ισχίου μπορεί εύκολα να ενσωματωθεί σε θεραπευτικά σχήματα, τονίζοντας τον κεντρικό ρόλο των μη οπιοειδών φαρμάκων στη μείωση της εξάρτησης από τα οπιοειδή.

     Μετεγχειρητική Φυσικοθεραπεία

• Για τη μετεγχειρητική αντιμετώπιση ατόμων με οστεοαρθρίτιδα μετά από επέμβαση ολικής αρθροπλαστικής ισχίου συνιστάται η χρήση τόσο της φυσικοθεραπείας όσο και της άσκησης χωρίς επίβλεψη στο σπίτι (μέτρια σύσταση).
• Η τακτική άσκηση είναι ζωτικής σημασίας για την επιτυχή μετεγχειρητική αποκατάσταση. Ωστόσο, η άσκηση στο σπίτι χωρίς την κατάλληλη καθοδήγηση μπορεί να έχει περιορισμένα αποτελέσματα σε άτομα που χρειάζονται δομημένη αποκατάσταση.
• Επί του παρόντος, υπάρχει έλλειψη εντοπισμού των κατάλληλων υποψηφίων για άσκηση στο σπίτι έναντι της εποπτευόμενης θεραπείας, με αποτέλεσμα ενδεχομένως καθυστερημένη αναγνώριση των αρνητικών αποτελεσμάτων.
• Η ισχύς αυτής της σύστασης μειώθηκε σε μέτρια λόγω δυσκολίας σύγκρισης μελετών με παραλλαγές στις παρεμβάσεις φυσικοθεραπείας - συμπεριλαμβανομένης της διάρκειας και της συχνότητας - και της έλλειψης μελετών που να συγκρίνουν άμεσα την προοδευτική φυσικοθεραπεία με την άσκηση ομάδας ασθενών κατά τη διάρκεια της κρίσιμης 3μηνης μετεγχειρητικής περιόδου.

 Φυσικοθεραπεία ως Συντηρητική Θεραπεία

• Για τη θεραπεία της ήπιας έως μέτριας συμπτωματικής ΟΑ του ισχίου, συνιστάται η φυσικοθεραπεία (μέτρια σύσταση).
• Τα άτομα που πληρούν τις προϋποθέσεις για συντηρητική θεραπεία μπορεί να βρουν πλεονεκτήματα στη φυσικοθεραπεία για τη βελτιστοποίηση του εύρους κίνησης, την ανακούφιση του πόνου και τη βελτίωση της συνολικής λειτουργικότητας.
• Η ισχύς αυτής της σύστασης μειώθηκε σε μέτρια λόγω των διαφοροποιήσεων στους τρόπους, τις παρεμβάσεις και τη σημαντική ετερογένεια στη συχνότητα, τη διάρκεια και την ένταση στις ομάδες παρέμβασης.

      Ενδαρθρικά κορτικοστεροειδή

• Για τη φαρμακολογική αντιμετώπιση ατόμων με ΟΑ ισχίου, συνιστάται η χρήση ενδοαρθρικών κορτικοστεροειδών (μέτρια σύσταση).
• Η χρήση ενδοαρθρικών κορτικοστεροειδών μπορεί να ενισχύσει τη βραχυπρόθεσμη λειτουργία και να ανακουφίσει τον πόνο σε ασθενείς που εμφανίζουν συμπτωματική ΟΑ του ισχίου.
• Η ισχύς αυτής της σύστασης μειώθηκε σε μέτρια λόγω διαφορών στον σχεδιασμό της μελέτης, στη δόση των κορτικοστεροειδών και στην ανεπαρκή αναφορά ανεπιθύμητων ενεργειών.

Στερέωση της μηριαίας πρόθεσης με τσιμέντο

• Για τη διαχείριση ηλικιωμένων ατόμων με συμπτωματική οστεοαρθρίτιδα ισχίου που υποβάλλονται σε THA, η πιθανή χρήση μηριαίων στελεχών με τσιμέντο συνιστάται και η χρήση τους θα πρέπει να εφαρμόζεται με εξατομικευμένη προσέγγιση (μέτρια σύσταση).
• Η χρήση τσιμεντένιων μηριαίων προθέσεων σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας μπορεί να σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο για περιπροσθετικό κάταγμα. Ωστόσο, υπάρχει πιθανότητα για σύνδρομο εμφύτευσης οστικού τσιμέντου (bone cement implantation syndrome) σε ορισμένους πληθυσμούς ασθενών που δεν θα μπορούσαν να αντιρροπίσουν την διεγχειρητική υποξία και υπόταση.
• Η ισχύς αυτής της σύστασης έχει αυξηθεί σε μέτρια, τονίζοντας τη σημασία της αντιμετώπισης του κινδύνου για περιπροσθετικά κατάγματα. Αυτό οφείλεται στην ευρεία υιοθέτηση μηριαίων στελεχών χωρίς τσιμέντο, η οποία οφείλεται σε παράγοντες όπως η αποτελεσματικότητα της βιολογικής στερέωσης, οι μικρότεροι χειρουργικοί χρόνοι, ο μειωμένος κίνδυνος εμβολικών υπολειμμάτων και η έλλειψη εκπαίδευσης στην τεχνική του τσιμέντου.

Εξατομικευμένη χειρουργική προσπέλασης

• Για τη διαχείριση ατόμων με συμπτωματική οστεοαρθρίτιδα ισχίου που υποβάλλονται σε ΤΗΑ, συνιστάται εξατομικευμένη χειρουργική προσπέλαση (μέτρια σύσταση). Λαμβάνοντας υπόψη ότι υπάρχουν συγκεκριμένοι κίνδυνοι και οφέλη για την καθεμία, καμία δεν μπορεί να προταθεί ως προτιμώμενη με βάση τα τρέχοντα δεδομένα.
• Η ισχύς αυτής της σύστασης έχει μειωθεί ως μέτρια λόγω της ετερογένειας των δεδομένων, της έμμεσης συγκριτικής μελέτης και της δυνατότητας μελλοντικής έρευνας που μπορεί να επηρεάσει τη σύσταση.

2. Επιλογές για τη διαχείριση της ΟΑ του ισχίου

    Επίδραση του Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) στις ανεπιθύμητες ενέργειες

• Για τη διαχείριση ατόμων με συμπτωματική ΟΑ του ισχίου που υποβάλλονται σε THA, περιορισμένα στοιχεία υποδηλώνουν ότι ένας αυξημένος ΔΜΣ μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο για ανεπιθύμητες ενέργειες.
• Υποθέτοντας ότι ο αυξημένος ΔΜΣ είναι ένας τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου, είναι πολύτιμο να διερευνηθεί οποιαδήποτε σχέση μεταξύ του ΔΜΣ και των ανεπιθύμητων ενεργειών μετά την ΤΗΑ.

      Επίδραση του ΔΜΣ στα κλινικά αποτελέσματα

• Για τη διαχείριση ατόμων με συμπτωματική ΟΑ ισχίου που έχουν υποβληθεί σε THA, περιορισμένα στοιχεία δείχνουν ότι άτομα με αυξημένο ΔΜΣ μπορεί να επιτύχουν χαμηλότερες απόλυτες βαθμολογίες έκβασης που αναφέρονται από τον ασθενή. Ωστόσο, αυτά τα άτομα εξακολουθούν να βιώνουν ένα συγκρίσιμο επίπεδο βελτίωσης στην ικανοποίηση, τον πόνο, τη λειτουργία και την ποιότητα ζωής των ασθενών.     

    Επίδραση του διαβήτη στις ανεπιθύμητες ενέργειες:

• Για τη διαχείριση ατόμων με συμπτωματική ΟΑ του ισχίου που έχουν υποβληθεί σε ΤΗΑ, υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία που υποδεικνύουν ότι τα άτομα με μη ελεγχόμενο διαβήτη μπορεί να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για ανεπιθύμητες ενέργειες.
• Δεν υπάρχει επί του παρόντος συναίνεση σχετικά με ένα ασφαλές επίπεδο HbA1c για χειρουργική επέμβαση και ο μη ελεγχόμενος διαβήτης ενισχύει τους κινδύνους που σχετίζονται με την THA.
• Η απόφαση να προχωρήσετε σε χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να είναι συλλογική (διεπιστημονική), σταθμίζοντας μεμονωμένους κινδύνους και οφέλη, καθώς η μόλυνση και η νεφρική βλάβη δημιουργούν σημαντική νοσηρότητα και πιθανή θνησιμότητα.

     Επίδραση των κοινωνικών καθοριστικών παραγόντων της υγείας στα αποτελέσματα

• Για τη διαχείριση ατόμων με συμπτωματική ΟΑ του ισχίου που υποβάλλονται σε THA, υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία που δείχνουν ότι παράγοντες όπως η εκπαίδευση, το επίπεδο εισοδήματος και ο τύπος ασφάλισης επηρεάζουν τη διάρκεια παραμονής, το συνολικό κόστος περίθαλψης και τη θνησιμότητα μεταξύ αυτών των ασθενών.
• Μελέτες χαμηλής ποιότητας υποδηλώνουν ότι οι κοινωνικοί καθοριστικοί παράγοντες της υγείας επηρεάζουν τα αποτελέσματα της THA, υπογραμμίζοντας τη σημαντική σημασία της αντιμετώπισης της ισότητας στο πλαίσιο των επικρατούντων αρνητικών κοινωνικών καθοριστικών παραγόντων.

     Επίδραση της νευραξονικής (περιοχικής) αναισθησίας σε ανεπιθύμητες ενέργειες

• Για τη διαχείριση ατόμων με συμπτωματική ΟΑ του ισχίου που υποβάλλονται σε THA, περιορισμένα στοιχεία υποδεικνύουν ότι η νευραξονική αναισθησία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μείωση των ανεπιθύμητων ενεργειών σε αυτούς τους ασθενείς.
• Ενώ η νευραξονική αναισθησία έχει συσχετιστεί με μείωση των ανεπιθύμητων ενεργειών, η επιλογή της αναισθησίας θα πρέπει να προσαρμόζεται σε κάθε ασθενή, λαμβάνοντας υπόψη τις συνθήκες της υγείας του και σταθμίζοντας τους πιθανούς κινδύνους έναντι των οφελών.

     Επίδραση του καπνού σε ανεπιθύμητες ενέργειες

• Για τη διαχείριση ατόμων με συμπτωματική οστεοαρθρίτιδα ισχίου που έχουν λάβει THA, περιορισμένα στοιχεία υποδηλώνουν αυξημένο κίνδυνο για ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς που χρησιμοποιούν προϊόντα καπνού.

     Συνταγογραφούμενα οπιοειδή ως συντηρητική θεραπεία:

• Για τη διαχείριση ατόμων με συμπτωματική ΟΑ του ισχίου, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία σχετικά με τη χρήση συνταγογραφούμενων οπιοειδών ως συντηρητική θεραπεία.
• Οι συγγραφείς των κατευθυντήριων γραμμών δεν συμβουλεύουν τη χρήση από του στόματος οπιοειδών ως συντηρητική αντιμετώπιση.
• Τα οπιοειδή παρέχουν ελάχιστο κλινικό όφελος και έχουν σημαντικές παρενέργειες, ενώ αυξάνουν και τις επιπλοκές μετά την THA.

    Φαρμακολογική διαχείριση με ακεταμινοφαίνη (παρακεταμόλη):

• Για τη διαχείριση ατόμων με συμπτωματική ΟΑ του ισχίου, λόγω ανεπαρκών στοιχείων, οι συγγραφείς των κατευθυντήριων γραμμών προτείνουν να λαμβάνεται υπόψη η από του στόματος χορήγηση ακεταμινοφαίνης όταν δεν αντενδείκνυται για τη διαχείριση του πόνου.
• Η χρήση ακεταμινοφαίνης ως συντηρητική αγωγή μπορεί να ανακουφίσει τον πόνο και να ενισχύσει τη λειτουργικότητα σε κατάλληλα άτομα.

• Τα μη-οπιοειδή φάρμακα όπως η ακεταμινοφαίνη είναι βασικά για τη συντηρητική αντιμετώπιση της συμπτωματικής ΟΑ του ισχίου και για τη μείωση της χρήσης οπιοειδών. Ωστόσο, θα πρέπει να δίνεται προσοχή λόγω των αντενδείξεων κατά τη χρήση από του στόματος ακεταμινοφαίνης, συμπεριλαμβανομένης της προϋπάρχουσας ηπατικής νόσου.

     Επίδραση της σχέσης ισχίου-σπονδυλικής στήλης στα αποτελέσματα

• Για τη διαχείριση ατόμων με συμπτωματική ΟΑ ισχίου, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για τη σχέση μεταξύ της ΟΑ ισχίου και του συνδρόμου δύσκαμπτης σπονδυλικής στήλης.
• Οι συγγραφείς των κατευθυντήριων οδηγιών πιστεύουν ότι τα άτομα με ΟΑ ισχίου και σύνδρομο δύσκαμπτης σπονδυλικής στήλης μπορεί να αντιμετωπίσουν αυξημένο κίνδυνο εξάρθρωσης μετά από THA, σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς αυτό το σύνδρομο.
• Το εξάρθρημα, μια σημαντική επιπλοκή στην THA, μπορεί να επηρεάζεται από τη σχέση ισχίου-σπονδυλικής στήλης, αλλά λείπουν σημαντικά δεδομένα.
• Παρά τις πιθανές επιπλοκές, οι ασθενείς με δύσκαμπτη σπονδυλική στήλη δεν θα πρέπει να αποκλείονται από τη χειρουργική επέμβαση, τονίζοντας την ανάγκη για εξατομικευμένες προσεγγίσεις και ανοιχτή συζήτηση μεταξύ χειρουργών και ασθενών.
• Η ισχύς αυτής της σύστασης έχει μειωθεί λόγω της ετερογένειας των δεδομένων και των αναφερόμενων χρονικών σημείων, με τη μελλοντική έρευνα να αναμένεται να επηρεάσει σημαντικά αυτήν τη σύσταση.

Αυτή η ολοκληρωμένη ενημέρωση οδηγιών προσφέρει συστάσεις βασισμένες σε στοιχεία για τη διαχείριση της συμπτωματικής ΟΑ του ισχίου. Δίνεται έμφαση στις εξατομικευμένες προσεγγίσεις, λαμβάνοντας υπόψη παράγοντες όπως οι φαρμακολογικές παρεμβάσεις, η φυσικοθεραπεία, οι χειρουργικές επιλογές και οι ειδικές για τον ασθενή καταστάσεις. Αυτή η ενημέρωση στοχεύει να βελτιώσει τα αποτελέσματα των ασθενών, να ελαχιστοποιήσει τις επιπλοκές και να καθοδηγήσει τους επαγγελματίες υγείας στην παροχή βέλτιστης φροντίδας για ασθενείς με συμπτωματική οστεοαρθρίτιδα ισχίου.

Σχόλιο: Για μια ακόμη φορά οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν προσφέρουν κάτι ιδιαίτερα καινούργιο παρόλο που έχουν περάσει 7 χρόνια από τις προηγούμενες. Ο τίτλος του βιβλίου που γράψαμε για την θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας, το 2018, μαζί με τον Ρευματολόγο Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδη, δηλαδή ότι η θεραπεία βαδίζει σαν το κάβουρα, μια μπροστά, μία πίσω. μια στα πλάγια και τελικά μένει στην ίδια θέση και δεν αλλάζει καθόλου τα πολλά τελευταία χρόνια, επιβεβαιώνεται για μια ακόμη φορά!!!

Πηγή:

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ortho Guidelines. Management of osteoarthritis of the hip (2023). Updated December 1, 2023. Accessed February 2, 2024. https://www.orthoguidelines.org/topic?id=1047&tab=all_guidelines
2. AAOS updates clinical practice guideline for the management of osteoarthritis of the hip. News release. American Academy of Orthopaedic Surgeons. January 23, 2024. Accessed February 2, 2024. https://www.aaos.org/aaos-home/newsroom/press-releases/aaos-updates-clinical-practice-guideline-for-the-management-of-osteoarthritis-of-the-hip/