Ιδιαιτερότητες στη χειρουργική αντιμετώπιση των οστεοπορωτικών καταγμάτων.
Κων/νος Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός Χειρουργός (ksaropoulos@hotmail.com)
Το κάταγμα είναι η λύση της συνέχειας ενός οστού, χαρακτηρίζεται από πόνο, παραμόρφωση και αδυναμία κίνησης και προκαλεί άλλοτε άλλου βαθμού διαταραχή στο πάσχον τμήμα του σκελετού και τη γενική υγεία του ασθενή. Ένα κάταγμα θα αντιμετωπιστεί συντηρητικά ή χειρουργικά ανάλογα με το είδος, τη βαρύτητα, την εντόπισή του και το προφίλ του ασθενή, ώστε να επιτευχθεί η καλύτερη δυνατή ανατομική ανάταξη και σταθερή συγκράτηση για να ευοδωθεί η πώρωσή του ώστε να κινητοποιηθεί το συντομότερο η πάσχουσα περιοχή και ο ασθενής για την αποφυγή επιπλοκών όπως η δυσκαμψία και η μυϊκή ατροφία, αλλά και η απώλεια αίματος, η θρόμβωση, οι λοιμώξεις αναπνευστικού & ουροποιητικού, οι κατακλίσεις κλπ. Συνήθως τα σταθερά κατάγματα αντιμετωπίζονται συντηρητικά με αναρτήσεις, νάρθηκες ή γύψους και ακινητοποίηση ή αποφόρτιση, ενώ τα ασταθή, τα ανοικτά και τα ενδοαρθρικά απαιτούν ανάταξη και οστεοσύνθεση.
Τα οστεοπορωτικά κατάγματα είναι χαμηλής ενέργειας κατάγματα, δηλαδή κατάγματα που δεν θα συνέβαιναν σε υγιές άτομο ηλικίας 30 ετών υπό τις ίδιες συνθήκες κάκωσης, επειδή η οστεοπόρωση, είτε είναι πρωτοπαθής, δηλαδή αφορά γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση ή ασθενείς ηλικίας άνω των 70 ετών, είτε είναι δευτεροπαθής λόγω κάποιου υποκείμενου νοσήματος, ανεπάρκειας ή φαρμάκου, προκαλεί μια γενικευμένη σκελετική διαταραχή που έχει ως συνέπεια τη μείωση της αντοχής των οστών έτσι ώστε αυτά να γίνονται πιο εύθραυστα και επιρρεπή σε κατάγματα, τα οποία βαίνουν συνεχώς αυξανόμενα λόγω της γήρανσης του πληθυσμού, παρά τις προσπάθειες πρόληψης και αντιμετώπισης της οστεοπόρωσης αλλά και την ευαισθητοποίηση για τον περιορισμό των πτώσεων.
Είναι γεγονός ότι η οστεοπόρωση καθυστερεί την επούλωση του κατάγματος, ενώ καθιστά ασθενέστερη τη σταθεροποίησή του. Το μεγαλύτερο όμως πρόβλημα που δημιουργεί στον Ορθοπαιδικό είναι ότι επηρεάζει τη στέρεη συγκράτηση του υλικού οστεοσύνθεσης εξαιτίας του πτωχότερου σπογγώδους και φλοιώδους οστού, με αποτέλεσμα την αδυναμία επαρκούς αντίστασης στις δυνάμεις εφελκυσμού (τάσης), κάμψης, στρέψης και γωνίωσης, την πρόκληση μικροκαταγμάτων, την απορρόφηση του οστού και την αποτυχία της οστεοσύνθεσης οδηγώντας σε αυξημένη πιθανότητα ψευδάρθρωσης, πλημμελούς πώρωσης (σε μη ανατομική θέση) και επανεπέμβασης.
Γι’ αυτό και τα τελευταία χρόνια έχει δοθεί έμφαση στην ασφαλέστερη σταθεροποίηση της ανάταξης των οστεοπορωτικών καταγμάτων με την ανάπτυξη υλικών και μεθόδων που: 1). βελτιώνουν τη συνάφεια με το οστούν όπως οι αυτοασφαλιζόμενοι ενδομυελικοί ήλοι, οι ειδικές κλειδούμενες πλάκες σταθερής γωνίας και οι αρθροπλαστικές· 2). επαυξάνουν τη στηρικτική ικανότητα των υλικών με μοσχεύματα, ιατρικό τσιμέντο και υδροξυαπατίτη ή σπανιότερα με άλλες βιοαπορροφήσιμες ουσίες ή προϊόντα της αναγεννητικής ιατρικής, όπως πχ ικριώματα εμπλουτισμένα σε ώριμα μεσεγχυματικά βλαστοκύτταρα· 3). ελαχιστοποιούν τις παρεμβάσεις στους ιστούς, σεβόμενες την περιοστική αιμάτωση και τα πέριξ μαλακά μόρια.
Η πλειοψηφία των οστεοπορωτικών καταγμάτων απαντάται στις μεταφύσεις των μακρών οστών (περιφερικό άκρο της κερκίδας, ισχίο και εγγύς βραχιόνιο) και στο σπογγώδες οστούν των σπονδυλικών σωμάτων. Η αύξηση του πορώδους στο φλοιώδες οστούν δεν ανταποκρίνεται στις τυπικές συμπιεστικές πλάκες και βίδες, γι’ αυτό είναι προτιμότερο να αναταχθεί το κάταγμα με ατραυματικές τεχνικές και πλάκες ουδετεροποίησης ή υποστήριξης. Αντίστοιχα, το οστεοπορωτικό σπογγώδες οστούν των μεταφύσεων και των σπονδυλικών σωμάτων έχει λιγότερες και αραιότερες δοκίδες με συνέπεια να αποτυγχάνουν τα κλασικά υλικά στερέωσης και είναι προτιμότερη η χρήση αυτοασφαλιζόμενων εμφυτευμάτων, όπως πχ ενδομυελικοί ήλοι, κλειδούμενες πλάκες με βίδες υπό διαφορετικές γωνίες και ελικοειδείς απολήξεις ή αιχμές δίκην άγκυρας αντί απλών κοχλιών. Κι αυτό γιατί η παραδοσιακή τεχνική της διακαταγματικής συμπιεστικής βίδας (lag screw) και πλάκας δεν είναι αποτελεσματική στο οστεοπορωτικό οστούν σε αντίθεση με τις βιολογικές τεχνικές σχετικής σταθερότητας όπως οι ενδομυελικοί ήλοι που μεταφέρουν τα φορτία κατά τον άξονα φόρτισης του οστού ή οι πλάκες υποστήριξης ή γεφύρωσης σταθερής γωνίας που προσφέρουν μεγαλύτερο μήκος επαφής με το οστούν.
Οι διαθέσιμες αυτοασφαλιζόμενες πλάκες με τις κεφαλές των κοχλιών να βιδώνουν σε αυτές υπό διαφορετικές γωνίες, επίσης, απομακρύνουν την πιθανότητα να απωλεσθεί η επαφή υλικού και οστού, αφού ακόμα και αν χαλαρώσει η επαφή της βίδας με το κόκαλο, διατηρείται η επαφή μεταξύ πλάκας και κοχλία, έτσι ώστε η πλάκα να παραμένει σε επαφή με το κόκαλο παρά την πιθανή μη ενσωμάτωση κάποιας από τις βίδες στο οστούν. Ως γνωστόν οι συμβατικοί κοχλίες χρησιμοποιούν τις δυνάμεις που παράγονται από το σπείραμα της βίδας για να συμπιέσουν την πλάκα επάνω στο οστούν, ενώ αν είναι έκκεντρες συμπιέζουν και τα κατεαγόντα τμήματα του οστού. Όταν όμως η βίδα χαλαρώνει ή τραβιέται έξω από το κόκαλο γιατί δεν πιάνει καλά, ή γιατί χαλαρώνει στην πορεία λόγω της οστεοπόρωσης, χάνεται η επαφή οστού- πλάκας και αποσταθεροποιείται η ανάταξη του κατάγματος. Αντίθετα, η κλειδούμενη βίδα παραμένει στην πλάκα, αφού δεν την διαπερνά απλώς, αλλά έχει βιδωθεί πάνω της, διαφυλάσσοντας την εν λόγω επαφή, παρεμποδίζοντας την παρεκτόπιση του κατάγματος. Η δε χρήση κοχλιών που διαπερνούν την πλάκα και το οστούν υπό διαφορετικές γωνίες, ιδίως οι μεγαλύτερου διαμετρήματος που πιάνουν και στους δύο φλοιούς μέσω μακρύτερων πλακών διασφαλίζουν καλύτερη στερέωση.
Για τα συντριπτικά κατάγματα που παρατηρούνται συχνά στους οστεοπορωτικούς ασθενείς, είναι χρήσιμες οι πιο μακριές πλάκες γεφύρωσης που παρακάμπτουν την περιοχή της συντριβής με την τεχνική της διαδερμικής τοποθέτησης της πλάκας, που γλιστρά ένθεν κι ένθεν του κατάγματος μέσω μικρών τομών, γεφυρώνοντάς το χωρίς αποκολλήσεις, ενώ δεν απαιτούν ακριβή ανατομική εφαρμογή, όταν χρησιμοποιούνται κλειδούμενοι κοχλίες, αφού το σφίξιμο της βίδας δεν ωθεί την πλάκα προς το οστούν.
Συμπερασματικά, επειδή η αντοχή συγκράτησης των υλικών συσχετίζεται γραμμικά με τις εμβιομηχανικές ιδιότητες του οστεοπορωτικού οστού, η χρήση εξειδικευμένων εμφυτευμάτων με χαρακτηριστικά που αυξάνουν τη διασύνδεση υλικού-οστού και την καθήλωσή του σε συνδυασμό με την εφαρμογή μεθόδων μικρότερης επεμβατικότητας και βιολογικής οστεοσύνθεσης διευκολύνουν την αντιμετώπιση των οστεοπορωτικών καταγμάτων στην καθημερινή ιατρική πρακτική. Το καλύτερο τελικό αποτέλεσμα, ωστόσο, θα επιτευχθεί όταν δεν καθυστερήσει η αντιμετώπιση του κατάγματος και η διόρθωση της γενικής κατάστασης του ασθενή επιτρέψει την έγκαιρη κινητοποίησή του, ιδίως στα κατάγματα του ισχίου, ενώ δεν θα παραμεληθεί η μετεγχειρητική αποκατάσταση, ούτε η πρόληψη της αυξημένης πιθανότητας ενός ενδεχόμενου δεύτερου κατάγματος με αντιοστεοπορωτική φαρμακευτική αγωγή και παρεμβάσεις που ελαχιστοποιούν τον κίνδυνο πτώσεων.
Πηγή: Grant KD1, Busse EC, Park DK, Baker KC. Internal Fixation of Osteoporotic Bone. J Am Acad Orthop Surg. 2018 Mar 1;26(5):166-174. doi: 10.5435/JAAOS-D-16-00142.