10-04-2018

Η αρθροσκόπηση του ισχίου καθυστερεί την οστεοαρθρίτιδα;Κων/νος Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός Χειρουργός (ksaropoulos@hotmail.com)

Η  αρθροσκόπηση του ισχίου καθυστερεί την οστεοαρθρίτιδα;
Κων/νος Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός Χειρουργός (ksaropoulos@hotmail.com)
 
 
Εμβιομηχανικοί, γενετικοί και μεταβολικοί παράγοντες καθορίζουν την ετερογενή φύση της οστεοαρθρίτιδας (ΟΑ), ο συνδυασμός των οποίων συμβάλλει στην εμφάνιση των συμπτωμάτων της όπως ο πόνος, η δυσκαμψία και η δυσλειτουργία των αρθρώσεων. Ως εκ τούτου, μια πληρέστερη κατανόηση των παραγόντων κινδύνου της ΟΑ που μπορούν να τροποποιηθούν, θα μπορούσε να οδηγήσει στην υιοθέτηση πιο αποτελεσματικών χειρισμών στην αντιμετώπισή της.
Ως γνωστόν, τις κύριες αλλοιώσεις στην ΟΑ τις παρουσιάζει ο αρθρικός χόνδρος, ο οποίος προοδευτικά χάνει την ομοιογένειά του, κατακερματίζεται, ινιδοποιείται και εξελκώνεται εκθέτοντας περιοχές του υποχόνδριου οστού. Έτσι, οι χόνδρινες βλάβες, διάφορης έκτασης και βάθους, συνοδεύονται από σκλήρυνση του υποχόνδριου, αδυναμία απόσβεσης των φορτίων, περαιτέρω καταστροφή του χόνδρου, επιδείνωση της υποχόνδριας βλάβης και ούτω καθεξής, επιβαρύνοντας συνολικά την άρθρωση προκαλώντας εκφυλιστικές αλλοιώσεις και ΟΑ. 
Είναι αμφίβολο αν κάθε χόνδρινο έλλειμμα προκαλεί ΟΑ. Όμως στα ελλείμματα μεγέθους > 10 mm ασκείται 64% περισσότερη πίεση στον πέριξ υγιή χόνδρο και μπορεί να οδηγήσουν σε στένωση του μεσάρθριου διαστήματος κατά 50% (Coons D.A., Barber F.A. 2005). Γεγονός που επιβεβαιώνουν οι Kock N.B., et al. (2008) οι οποίοι διαπίστωσαν πως εάν οι ασθενείς με χόνδρινα ελλείμματα δεν αντιμετωπιστούν κατάλληλα παρουσιάζουν ακτινολογική ΟΑ μετά από 10 χρόνια και ότι η συμπτωματική γονάρθρωση αναπτύσσεται 10 χρόνια νωρίτερα. Δυνητικά λοιπόν, κάθε χόνδρινη βλάβη αποτελεί πάθηση, η οποία σήμερα πρέπει να αντιμετωπίζεται με εγρήγορση και σύνεση καθώς μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρη ΟΑ.
Η αξιολόγηση ενός ασθενούς με χρόνιο πόνο στο ισχίο δεν είναι εύκολη υπόθεση, καθώς η διαφορική διάγνωση της ενδοαρθρικής παθολογίας μπορεί να περιλαμβάνει παθήσεις όπως την οστεοαρθρίτιδα, το κάταγμα, την οστεονέκρωση, την υμενίτιδα, τα ελεύθερα σώματα, τη ρήξη του επιχείλιου χόνδρου, τις χόνδρινες βλάβες και το σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης (FAI), δηλαδή την παθολογική προστριβή μεταξύ της μηριαίας κεφαλής και του χείλους της κοτύλης, η οποία όσο πιο έγκαιρα διαγνωσθεί και δεν παραγνωριστεί ως τροχαντηρίτιδα, θλάση ή τενοντίτιδα, αλλά σαν βλάβη του αρθρικού ή του επιχείλιου χόνδρου ή επιδείνωσή τους, τόσο καλύτερα είναι τα θεραπευτικά αποτελέσματα και τόσο απομακρύνεται ο κίνδυνος της ΟΑ του ισχίου, η οποία σήμερα προσβάλλει περίπου το 8% του πληθυσμού.
Οι Rajeev A., et al (2017) αναφέρουν στο European journal of orthopaedic surgery & traumatology ότι η μαγνητική αρθρογραφία δεν είναι πάντα αξιόπιστη, ενώ το μαγνητικό αρθρογράφημα είναι χρήσιμο τόσο στην ανίχνευση των ρήξεων του επιχείλιου χόνδρου, όσο και στην επιβεβαίωση της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης, όχι όμως και στις αλλοιώσεις του αρθρικού χόνδρου, δηλαδή τα ελλείμματα και τις αποκολλήσεις που χαρακτηρίζουν είτε τις εστιακές βλάβες είτε τις διάχυτες της εκφυλιστικής ΟΑ, όπου η ευαισθησία και η ακρίβειά του είναι μικρή. 
Η ερευνητική ομάδα του Πανεπιστημίου της Γιούτα (Klennert B.J., et al. 2016) εξέτασε καταστάσεις που θα οδηγούσαν σε εκφυλιστική OA του ισχίου, επιβεβαιώνοντας πως τα εντοπισμένα ελλείμματα του αρθρικού χόνδρου είναι αρκετά συχνά και συμβάλλουν στην επιδείνωση της ΟΑ, αφού αυξάνουν τις διατμητικές δυνάμεις στην οστεοχόνδρινη επιφάνεια της κοτύλης, που επιτείνει η ρήξη του επιχείλιου χόνδρου, γεγονός που παροτρύνει στην περαιτέρω μελέτη και ανάπτυξη χειρουργικών τεχνικών αποκατάστασης των βλαβών του αρθρικού και επιχείλιου χόνδρου που στοχεύουν στην αναχαίτιση της ΟΑ. Συμπεράσματα, τα οποία συνάδουν με τις διαπιστώσεις των Salata M.J. και Vasileff W.K. (2015) ότι η βλάβη στον αρθρικό και επιχείλιο χόνδρο διατρέχει ένα ευρύ φάσμα και η αντιμετώπιση τους εξατομικεύεται από τον απλό καθαρισμό των ρακών τους ως την ανακατασκευή τους ώστε να αποκατασταθεί όσο το δυνατό η μηχανική της άρθρωσης. 
Ωστόσο, οι Moriya M. et al. (2017) εξετάζοντας τα κλινικά αποτελέσματα ασθενών άνω των 50 ετών που υποβλήθηκαν σε αρθροσκόπηση διαπίστωσαν πως οι κλινικές εκβάσεις βελτιώθηκαν γενικά, όμως στο 34,8% των ασθενών η ΟΑ συνέχισε να εξελίσσεται, καταλήγοντας παρόλα αυτά, ότι η αρθροσκόπηση μπορεί να είναι μια καλή επιλογή για την ανακούφιση του πόνου, ακόμα και σε ηλικιωμένους ασθενείς. 
Πράγματι, τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί διάφορες προσεγγίσεις, χειρουργικές και μη, για την αντιμετώπιση των βλαβών του χόνδρου. Η συνήθης συντηρητική θεραπεία (φάρμακα, τροποποίηση δραστηριοτήτων, εγχύσεις, φυσικοθεραπεία) στοχεύει στην ανακούφιση των συμπτωμάτων παρά στην επούλωση της βλάβης, ενώ οι θεραπείες με αυτόλογα εμπλουτισμένα αιμοπετάλια (PRP) και βλαστοκύτταρα διεγείρουν παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς με μεγαλύτερες θεραπευτικές προσδοκίες, όπως έδειξαν και οι Gordon A., et al (2015) στην ετήσια συνάντηση της Φυσιατρικής Ακαδημίας παρουσιάζοντας ως αποτελεσματική μη χειρουργική αντιμετώπιση την έγχυση PRP σε ρήξεις του επιχείλιου χόνδρου με βελτίωση του πόνου και της λειτουργικότητας σε 2 εβδομάδες. 
Εκτός της συντηρητικής θεραπείας έχουν αναπτυχθεί διάφορες επεμβατικές τεχνικές για τη θεραπεία των χόνδρινων ελλειμμάτων, το είδος των οποίων καθορίζεται από το μέγεθος, το βάθος, τη θέση και το βαθμό συγκράτησής τους με τη διέγερση του οστικού μυελού (τρυπανισμοί-μικροκατάγματα) και πιο αποτελεσματικά με τις τεχνικές της μεταμόσχευσης οστεοχόνδρινων κυλίνδρων ή καλλιεργούμενων χονδροκυττάρων, με ή χωρίς ικριώματα, αναλόγως τις συνθήκες της άρθρωσης, της γενικής κατάστασης και των προσδοκιών του ασθενή.
Εν κατακλείδι, η παρουσία εστιακών χόνδρινων ελλειμμάτων αυξάνει τον κίνδυνο της ΟΑ. Επειδή, όμως, η φυσική τους εξέλιξη και η συμβολή τους στην εμφάνιση της ΟΑ δεν έχει τεκμηριωθεί ισχυρά, αφήνοντας ασάφειες ως προς την αναγκαιότητα και τον καθορισμό της χρονικής στιγμής της επέμβασης αλλά και του είδους της, η αξία ανάλογων ερευνών είναι σημαντική για την πρόληψη της οστεοαρθρίτιδας. 
 
Πηγή: Marc Darrow. Are there options to hip arthroscopy for labrum and cartilage removal? L.A. Stem Cell Institute. Mar 20, 2018