13-02-2018

Υπερηχογράφημα ή Μαγνητική Τομογραφία για την διάγνωση της υμενίτιδας στις αρθρώσεις; Δ. Καρόκης, Ρευματολόγος, (dkarokis@hotmail.com)

Υπερηχογράφημα ή Μαγνητική Τομογραφία για την διάγνωση της υμενίτιδας στις αρθρώσεις; 
Δ. Καρόκης, Ρευματολόγος, (dkarokis@hotmail.com)
 
 
 
Είναι πλέον αποδεδειγμένο ότι η πρώιμη διάγνωση και έγκαιρη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ) οδηγεί σε γρήγορη καταστολή της φλεγμονώδους διεργασίας και λιγότερη οστική καταστροφή (διαβρώσεις), άρα και σε καλύτερη μακροχρόνια έκβαση της νόσου. Γιαυτό και τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται η θεραπευτική στρατηγική treat-to-target (T2T), για την οποία είναι πολύ χρήσιμη η ύπαρξη και χρήση αξιόπιστων εργαλείων για την διάγνωση και την παρακολούθηση της ΡΑ. Στο πλαίσιο αυτό, η υπερηχογραφία και η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιούνται ως απεικονιστικές εξετάσεις εκλογής.
Η υπερηχογραφία είναι μια ευρέως διαθέσιμη, χωρίς ακτινοβολία, φιλική προς τον ασθενή εξέταση, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί άμεσα κατά της στιγμή της εξέτασης του ασθενούς στην κλινική ή το εξωτερικό ιατρείο, και έχει ως μεγάλο πλεονέκτημα τη δυνατότητα δυναμικής εξέτασης με κίνηση του άκρου και την εύκολη απεικόνιση των επιφανειακών μυοσκελετικών δομών (αρθρώσεις, τένοντες, ενθέσεις κλπ). Από την άλλη μεριά βέβαια, απαιτεί μεγάλη εμπειρία του εξεταστή, και υστερεί στην εξέταση του οστικού οιδήματος και την απεικόνιση του εσωτερικού ορισμένων αρθρώσεων (λόγω περιορισμένου «οστικού παραθύρου»). Η μαγνητική τομογραφία, αντίθετα, ξεπερνά αυτά τα εμπόδια, αλλά είναι ακριβή, όχι άμεσα διαθέσιμη, μπορεί να εξετάσει συγκεκριμένες περιοχές κάθε φορά –χωρίς δυνατότητα δυναμικής εξέτασης, και πολλές φορές οι ασθενείς δυσκολεύονται να την αντέξουν.
Σε πρόσφατη δημοσίευση στο Rheumatology, Iάπωνες επιστήμονες παρουσίασαν μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση όπου συγκρίνουν την διαγνωστική ακρίβεια της υπερηχογραφίας στην υμενίτιδα σε σχέση με την μαγνητική τομογραφία (σαν “gold standard”). 14 μελέτες συμπεριλήφθηκαν στην τελική ανάλυση.
Τα αποτελέσματα έδειξαν καλή διαγνωστική ακρίβεια για τις πηχεοκαρπικές αρθρώσεις (ευαισθησία 0.73 και ειδικότητα 0.78) και ακόμα καλύτερη για τις εγγύς φαλαγγοφαλαγγικές (ευαισθησία 0.64 και ειδικότητα 0.93) και τις άπω φαλαγγοφαλαγγικές αρθρώσεις (ευαισθησία 0.71 και ειδικότητα 0.94). Αντίθετα, η διαγνωστική ακρίβεια δεν ήταν καλή για πιο βαθιές αρθρώσεις, όπως η άρθρωση του γόνατος.
Έχει αποδειχθεί από διάφορες μελέτες η υπεροχή της υπερηχογραφίας σε σχέση με την κλινική εξέταση για τη διάγνωση της (υποκλινικής κυρίως) υμενίτιδας, και η παρούσα μετα-ανάλυση δείχνει ότι αυτή η διαγνωστική υπεροχή αφορά κυρίως τις πιο επιφανειακές αρθρώσεις. 
Τα τελευταία χρόνια, ο αρχικός μεγάλος ενθουσιασμός για τη χρήση της υπερηχογραφίας στην καθημερινή ρευματολογική κλινική πράξη έχει κάπως μετριαστεί, κυρίως λόγω της κριτικής ότι δεν προσφέρει σημαντική βοήθεια στη βελτίωση της μακροχρόνιας κλινικής έκβασης σε σχέση με την στενή κλινική παρακολούθηση που ακολουθεί πιστά την Τ2Τ στρατηγική. Όντως, παρά τις προσπάθειες για την καθιέρωση τυποποιημένης και κοινά αποδεκτής υπερηχογραφικής βαθμονόμησης της αρθρικής φλεγμονής, αυτό δεν έχει καταστεί ακόμα εφικτό. Όμως, η αξία της υπερηχογραφίας στην πρώιμη διάγνωση της υμενίτιδας νομίζω ότι δεν μπορεί να αμφισβητηθεί, κι αυτό έχει ιδιαίτερη αξία για την έγκαιρη διάγνωση και έναρξη θεραπείας. Σε κάθε περίπτωση, για να βάλουμε τα πράγματα στη θέση τους, η υπερηχογραφία δεν είναι παρά ένα επιπλέον βοηθητικό διαγνωστικό εργαλείο, που σε καμμιά περίπτωση δεν μπορεί να υποκαταστήσει την κλινική σκέψη και ικανότητα του γιατρού, μπορεί όμως να του παρέχει πολύτιμες πληροφορίες εάν και εφόσον έχει την εμπειρία και τη γνώση να το χρησιμοποιήσει.
 
 
Πηγή
Takase-Minegishi K, et al "Diagnostic test accuracy of ultrasound for synovitis in rheumatoid arthritis: systematic review and meta-analysis" Rheumatol 2018; DOI:10.1093/rheumatology/kex036.