09-01-2018

Εκτινασσόμενος δάκτυλος. Πότε χειρουργείται; Κων/νος Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός Χειρουργός (ksaropoulos@hotmail.com)

Εκτινασσόμενος δάκτυλος. Πότε χειρουργείται;
Κων/νος Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός Χειρουργός (ksaropoulos@hotmail.com)
 
 
Ο εκτινασσόμενος δάκτυλος είναι μία συχνή πάθηση που προκαλεί δυσλειτουργία και πόνο στην κίνηση του χεριού καθώς το δάκτυλο «σκαλώνει» στην κάμψη και εκτινάσσεται «σαν σκανδάλη» στην έκταση (Trigger Finger και Trigger Thumb).
Το φαινόμενο αυτό προκαλείται λόγω της ανώμαλης ολίσθησης των τενόντων μέσα στο έλυτρό τους και την παγίδευσή τους στο χείλος του πρώτου δακτυλιοειδούς συνδέσμου (Α1 pulley), γι’ αυτό η πάθηση λέγεται και στενωτική τενοντοθηκίτιδα ή τενοντοελυτρίτιδα.
Η πάθηση μπορεί να προσβάλλει οποιονδήποτε, αν και συχνότερα εμφανίζεται περί τα 40-60 και αφορά κυρίως γυναίκες. Μπορεί να συμβεί σε όλα τα δάκτυλα και προσβάλλει με σειρά συχνότητας τον παράμεσο, τον αντίχειρα, το μέσο, το δείκτη και το μικρό δάκτυλο (συχνό στους κιθαρίστες). Μερικές φορές η νόσος απαντάται σε πολλά δάκτυλα και σπανιότερα στα δύο χέρια. 
Συνήθως πρόκειται για σύνδρομο καταπόνησης (overuse) και είναι συχνότερο  σε άτομα που εργάζονται με τα χέρια. Η πάθηση, όπως προαναφέρθηκε, οφείλεται στην πάχυνση και τη στένωση του τενόντιου ελύτρου στο επίπεδο του συνδέσμου στο ύψος της μετακαρποφαλαγγικής άρθρωσης, που προκαλεί δυσκολία στο γλίστρημα του τένοντα και τριβή, επιδείνωση της διόγκωσης του τένοντα, περαιτέρω τριβή κ.ο.κ. με αποτέλεσμα μερικές φορές να δημιουργείται θυσσανώδες οζίδιο λόγω της σύνθλιψης των ινών του τένοντα, το οποίο σκαλώνει κατά την κάμψη, ενώ κατά την επιστροφή του στο πέρασμα από τη στενή δίοδο προκαλεί τη χαρακτηριστική αναπήδηση του δακτύλου. Έτσι, η πάθηση μπορεί να παρουσιάζεται με τη διάχυτη μορφή της όπου ο τένοντας και το έλυτρο είναι ομοιόμορφα διογκωμένα συνήθως σε μήκος 2-3 εκ. και την οζώδη μορφή όπου κατά την τριβή του τένοντα δημιουργείται ο θύσσανος.
Ωστόσο, εκτός των μηχανικών αιτίων (ιστορικό παλαιότερου τραυματισμού, συνδρόμου υπέρχρησης) και διάφορες ορμονικές διαταραχές ή παθήσεις που διογκώνουν τους τένοντες και τα έλυτρα μπορούν να προκαλούν επίσης εκτινασσόμενο δάκτυλο, όπως η εμμηναρχή, η κύηση, η λοχεία, η εμμηνόπαυση, ο υποθυρεοειδισμός και πιο συχνά ο σακχαρώδης διαβήτης και τα ρευματικά νοσήματα, γι’ αυτό μερικές φορές μπορεί να χρειάζονται εξετάσεις αίματος (Γενική αίματος, ΤΚΕ, CRP, RF, Γλυκόζη, TSH και HbA1C).  Πράγματι, ενώ η συχνότητα της πάθησης αφορά το 1-2 % του γενικού πληθυσμού, το 10-20 % των ασθενών με διαβήτη μπορεί να προσβληθεί από εκτινασσόμενο δάκτυλο, συσχέτιση που παραμένει ασαφής.
Στα αρχικά στάδια υπάρχει τοπική διόγκωση και πόνος στη βάση του δακτύλου που επιδεινώνεται με την ψηλάφηση ενώ η κίνηση είναι επώδυνη και χειρότερη τις πρωινές ώρες. Υπάρχει δυσκαμψία και μπορεί να παράγεται κριγμός. Προοδευτικά υπάρχει εμπλοκή του δακτύλου στην κάμψη, η οποία επανέρχεται με τη χαρακτηριστική επώδυνη εκτίναξη του δακτύλου. Σε πιο προχωρημένα στάδια η ανάταξη δεν επιτυγχάνεται από μόνη της και χρειάζεται υποβοήθηση. Στο παραμελημένο στάδιο το δάκτυλο μπορεί να παρουσιάζει παραμόρφωση και να έχει απωλέσει τη δυνατότητα κίνησης. Αν αφεθεί χωρίς θεραπεία, η παραμόρφωση γίνεται μόνιμη και η σύγκαμψη του δακτύλου μπορεί να παρεμποδίζει τις καθημερινές δραστηριότητες.
Οι ελαφριές περιπτώσεις αντιμετωπίζονται με ανάπαυση του δακτύλου σε νάρθηκα, διατάσεις και χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, ενδοελυτρική έγχυση κορτιζόνης ή υαλουρονικού και ενίοτε με φυσικοθεραπεία. 
Εάν η συντηρητική αγωγή αποτυγχάνει, η διάνοιξη του δακτυλιοειδούς συνδέσμου με τοπική αναισθησία δεν πρέπει να καθυστερεί, γιατί οι παραμελημένες περιπτώσεις πέραν των 6 μηνών οδηγούν σε δυσίατη μόνιμη σύγκαμψη της κεντρικής φαλαγγοφαλαγγικής άρθρωσης. 
Το 20 έως 50 τοις εκατό των περιπτώσεων trigger finger συνήθως απαιτεί επέμβαση η οποία γίνεται ανοικτά με τοπική αναισθησία μέσω μιας μικρής εγκάρσιας τομής δια της οποίας κόβεται επιμήκως το έλυτρο και ο σύνδεσμος και ελευθερώνονται οι καμπτήρες τένοντες. Μερικοί χειρουργοί κάνουν την τομή διαδερμικά με βελόνη, ενώ κάποιες φορές μπορεί να απαιτείται αφαίρεση του ελύτρου, ιδίως στις περιπτώσεις ρευματοειδούς αρθρίτιδας.                       
Η διαδερμική τεχνική δεν αφήνει ουλή, ενέχει όμως μεγαλύτερο κίνδυνο τραυματισμού των νευραγγειακών στοιχείων, γι’ αυτό και οι περισσότεροι ορθοπαιδικοί επιλέγουν την ανοικτή χειρουργική επέμβαση λόγω του μικρότερου κινδύνου επιπλοκών, παρότι πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι οι ασθενείς και των δύο ομάδων είχαν παρόμοια αποτελέσματα ικανοποίησης μακροχρονίως, επιβεβαιώνοντας παράλληλα το υψηλό ποσοστό επιτυχίας της επέμβασης και τη γρήγορη ανάκτηση της λειτουργικότητας που συνάδει με την εμπειρία μας.
Συχνά η Στενωτική Τενοντοθηκίτις συνυπάρχει με Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνος. Επίσης εμφανίζεται σε παιδιά και των δύο φύλων (0,5-2%) ως ιδιοπαθής στένωση του καμπτήρα του αντίχειρα η οποία ξεκινά ενδομητρίως αλλά διαπιστώνεται όταν το βρέφος αρχίζει να χρησιμοποιεί τα χεράκια του και αντιμετωπίζεται χειρουργικά με γενική αναισθησία μόνο εάν δεν έχουν αποδώσει οι ασκήσεις αφού το βρέφος γίνει ενός έτους.
Ως στενωτικές τενοντοελυτρίτιδες θεωρούνται επίσης το Σύνδρομο De Quervain, η Τενοντοθηκίτιδα του Προσθίου Κνημιαίου και η Μεταταρσαλγία από τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων τενόντων των δακτύλων του ποδιού.
 
Πηγή: Trigger finger surgery: Recovery time and outlook; Medical Bibliography from Google. Reviewed 1 Jan 2018.