13-06-2017

H πολυπλοκότητα της αντιυπερτασικής αγωγής στους ηλικιωμένους.Αναστασία Κουτσούρη, Παθολόγος, (nkalamak@yahoo.gr)

H πολυπλοκότητα της αντιυπερτασικής αγωγής στους ηλικιωμένους.
Αναστασία Κουτσούρη, Παθολόγος, (nkalamak@yahoo.gr)
 
 
 
Τα καρδιαγγειακά συμβάματα, ΑΕΕ και στηθάγχη, προκαλούν 4.000.000 θανάτους στην Ευρώπη το 80% των οποίων συμβαίνουν σε ασθενείς άνω των 65. Ο κίνδυνος θνητότητας από ΑΕΕ και ΣΝ διπλασιάζεται για κάθε αύξηση της ΣΑΠ κατά 20mmHg  ή της ΔΑΠ κατά 10mmHg. Οι  κατευθυντήριες οδηγίες για τους ηλικιωμένους διαφέρουν και μόνο μια μελέτη έχει πραγματοποιηθεί για τους πολύ ηλικιωμένους άνω των 80. Η θεραπεία εκλογής είναι πρόκληση γιατί περιλαμβάνει έννοιες όπως αδυναμία, ορθοστατική υπόταση, πολυνοσηρότητα, πτώσεις, και νοητική  έκπτωση. Για τους άνω των 80 οι οδηγίες στην Ευρώπη συστήνουν αγωγή σε ΣΑΠ >160mmHg  ενώ στις ΗΠΑ σε ΣΑΠ>150mmHg.
Σε μια μετά-ανάλυση και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας του Ettehad 2016, βρέθηκε ότι πτώση της ΣΑΠ κατά 10 μονάδες ελάττωσε τα καρδιαγγειακά κατά 20%, ΑΕΕ κατά 27%, ΣΝ κατά 17%, την καρδιακή ανεπάρκεια κατά 28% και την θνητότητα κατά 13%. Ο αριθμός των ασθενών που πρέπει να να λάβουν (ΝΝΤ) αγωγή για 5 χρόνια για να προληφθεί 1 καρδιαγγειακό σύμβαμα είναι 26.
 
Ποιό είναι το επιθυμητό επίπεδο πίεσης σε άτομα άνω των 65 ετών
 
Η μελέτη sprint έδειξε ότι τα καρδιαγγειακά επεισόδια  και η θνητότητα σε ασθενείς  που ελάττωσαν την ΑΠ  βελτιώθηκε παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς >75 ετών είχαν μέσω όρο 123mmHg. Πόσο "κάτω "μπορούμε να πάμε; ποιο είναι το όριο κάτω από το οποίο αυξάνεται ο κίνδυνος;
 
Υπέρταση και ευθραυστότητα / Frailty
 
Η ευθραυστότητα είναι μια κατάσταση αυξημένης ευπάθειας στο οργανικό στρες ως αποτέλεσμα της ελάττωσης των φυσικών εφεδρειών που έχει σχέση με την γήρανση. [Poudel et al. 2013].  Σχεδόν το 50% των ανθρώπων >85 ετών είναι 'frail' και σε αυτούς δεν έχει ξεκαθαρίσει αν η πτώση της ΑΠ μπορεί να προκαλέσει βλαβερές συνέπειες  [Odden et al. 2015]. Post-hoc αναλύσεις της SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program)  και της HYVET (Hypertension In The Very Elderly) έδειξαν αντικρουόμενα αποτελέσματα.  Η HYVET μελέτη, η μεγαλύτερη διπλή τυφλή μελέτη που μελέτησε την αντιυπερτασική αγωγή στους ογδοντάρηδες, έδειξε ότι η ευθραυστότητα (όπως καταγράφεται από το frailty index) δεν επηρέασε τα θετικά αποτελέσματα της μείωσης της ΑΠ. Αντίθετα στην SHEP η ελάττωση του κινδύνου με την ρύθμιση της ΑΠ δεν επηρέασε την επιβίωση. Στην Milan 75+
στην οποία μετείχαν πάνω από 1500 ασθενείς βρέθηκε μια U shape γραμμή επιβίωσης σε σχέση με την ΑΠ. με το ναδίρ σε πίεση 165/85mmHg, σε τιμές 120mmHg καταγράφηκε αύξηση του σχετικού κινδύνου για θνητότητα κατά 64%. Ο Μπενέτος και συν συστήνουν συνολική γηριατρική εκτίμηση, ?σοι αναγνωρίζονται ως ευάλωτοι να λαμβάνουν χαμηλή δόση αντιυπερτασικών κατά προτίμηση μονοθεραπεία με στόχο μείωση της ΑΠ
 
Υπερταση και Ορθοστατική Υπόταση
 
Η πτώση της ΣΑΠ>20mmHg σε 3' από την καθιστή στην όρθια θέση είναι συνήθης στους ηλικιωμένους. Σε μια μελέτη γενικού πλυθησμού στην Αγγλία σε γυναίκες 60-80 ετών το ποσοστό της ορθοστατικής υπότασης πλησίαζε το 80% με την λήψη των αντιυπερτασικών να ενοχοποιείται. [Kamaruzzaman et al. 2010]. Η ΟΥ συνοδεύεται από ζάλη, καρηβαρία και συγκοπή και είναι αιτία πτώσεων στους ηλικιωμένους. Οι αναστολείς ρενίνης αγγειοτασίνης και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ προκαλούν λιγότερο ορθοστατική υπόταση, ενώ άλλα φάρμακα όπως τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά προκαλούν υπόταση, έτσι  η προσεκτική εκτίμηση των φαρμάκων είναι αναγκαία.
 
Υπερταση και Πτώσεις
 
Στους ηλικιωμένους ασθενείς με ιστορικό πτώσεων, η χρήση αντιυπερτασικών διπλασιάζει τον κίνδυνο πτώσεων ενώ αυτός ο κίνδυνος εξαρτάται από την διάρκεια λήψης των αντιυπερτασικών. Ασθενείς που ξεκινούν αντιυπερτασική αγωγή έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο πτώσεων και καταγμάτων ισχίου  [Butt et al. 2012; Shimbo et al. 2016].  
 
Υπερταση και νοητική λειτουργία
 
Μελέτες έχουν δείξει ότι η υπέρταση στην μέση ηλικία είναι παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση άνοιας [Deckerset al. 2015],  μεταναλύσεις έδειξαν ότι το ποσοστό αυτό ανέρχεται σε 61%. Μελέτες επίσης έδειξαν ότι η χρήση ανταγωνιστών της αγγειοτασίνης ΙΙ ελαττώνουν την πιθανότητα άνοιας  σε ποσοστό 55% στους ηλικιωμένους [McGuinness et al. 2009]. Ενώ στην μελέτη HYVET στην οποία η αντιυπερτασική αγωγή ήταν ένα  διουρητικό δεν διαπιστώθηκε ελάττωση της συχνότητας της άνοιας. 
Σύμφωνα με το CRIME CONSENSUS (The Criteria to Assess Appropriate Medication Use Among Elderly Complex Patients) οι ειδικοί που συμμετείχαν στο consensus: σε ασθενείς με άνοια, νοητική έκπτωση ή λειτουργικές διαταραχές δεν συστήνεται αυστηρή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης <140/90mmΗg, όχι πάνω από 3 αντιυπερτασικά.
Υπάρχει μια λεπτή γραμμή μεταξύ 'ωφελείν' και 'μη βλάπτειν' στην αντιυπερτασικη αγωγή στους ηλικιωμένους. Ο στόχος για ΑΠ 150/90 ελαττώνει την θνητότητα και νοσηρότητα. Στους ασθενείς άνω των 65 που είναι ένας ετερογενής πληθυσμός η αντιμετώπιση'ένα για όλα' δεν υφίσταται. Η εξατομικευμένη αγωγή με επικέντρωση στον ασθενή λαμβάνοντας υπόψη τις συνοσηρότητες αλλά και την προσωπική άποψη του ασθενούς είναι απαιτούμενο για την ασφαλή χορήγηση αγωγής. Περισσότερες μελέτες είναι αναγκαίες για τον καθορισμό του ασφαλέστερου στόχου στο οποίο πρέπει να ελαττώνεται η αρτηριακή πίεση ανά ηλικιακή πληθυσμιακή ομάδα.
 
 
 
Πηγές
Poudel, A., Hubbard, R., Nissen, L. and Mitchell,C. (2013) Frailty: a key indicator to minimize inappropriate medication in older people. QJM 106:969–975.
Odden, M., Beilby, P. and Peralta, C. (2015) Blood pressure in older adults: the importance of frailty. CurrHypertens Rep 17: 55.
Benetos, A., Rossignol, P., Cherubini, A., Joly,L., Grodzicki, T., Rajkumar, C. et al. (2015b) Polypharmacy in the aging patient: management of hypertension in octogenarians. JAMA 314: 170–180.
Kamaruzzaman, S., Watt, H., Carson, C. and Ebrahim, S. (2010) The association between
orthostatic hypotension and medication use in the british women's heart and health study. Age Ageing 39: 51–56.
Butt, D., Mamdani, M., Austin, P., Tu, K., Gomes, T. and Glazier, R. (2012) The risk of hip fracture after initiating antihypertensive drugs in the elderly. Arch Intern Med 172: 1739–1744.
Shimbo, D., Barrett Bowling, C., Levitan, E., Deng, L., Sim, J., Huang, L. et al. (2016) Short-term risk of serious fall injuries in older adults initiating and intensifying treatment with antihypertensive medication. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 9:222–229.
Deckers, K., van Boxtel, M., Schiepers, O., de Vugt, M., Munoz-Sanchez, J., Anstey, K. et al. (2015) Target risk factors for dementia prevention: a systematic review and Delphi consensus study on the evidence from observational studies. Int J GeriatrPsychiatry 30: 234–246.