02-01-2017

Χρόνια Οσφυαλγία-Ισχιαλγία. Ξεχάστε τα φάρμακα. Απόψεις 2017.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ-ΙΣΧΙΑΛΓΙΑΣ.   ΞΕΧΑΣΤΕ ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ !!!  ΑΠΟΨΕΙΣ 2017
Σπ. Νίκας και Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγοι.
 
Αρθρο 1ο. 
 
Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης 
 
Η Agency for Healthcare Research and Policy (AHRQ) των ΗΠΑ, ένας κυβερνητικός οργανισμός που σκοπό έχει την βελτίωση της ποιότητας και της ασφάλειας του συστήματος υγείας των ΗΠΑ, αφού ανέλυσε 156 πρόσφατα άρθρα της διεθνούς βιβλιογραφίας, που αφορούσαν την μη χειρουργική θεραπεία της Οσφυαλγίας, έδωσε στη δημοσιότητα κάποια ενδιαφέροντα στοιχεία.
Η ανάλυση αφορούσε ενήλικες ασθενείς και των δύο φύλων, που παρουσίαζαν οσφυαλγία με ισχιαλγία ή όχι, έντασης πόνου πάνω από 5 (στην δεκαβάθμια κλίμακα πόνου) και έλαβαν κάθε θεραπεία (κλασική ή εναλλακτική) ή όχι θεραπεία. Η οσφυαλγία χαρακτηρίστηκε οξεία, όταν διαρκούσε κάτω από 1 μήνα, υποξεία, όταν διαρκούσε από 1-3 μήνες και χρόνια, όταν διαρκούσε πάνω από 3 μήνες. Στις περισσότερες περιπτώσεις χρησιμοποιήθηκαν το Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ) και το Oswestry Disability Index (ODI).
Τα ερωτήματα που τέθηκαν για να απαντηθούν ήταν δύο:
1) Ποιο είναι το συγκριτικό πλεονέκτημα ή μειονέκτημα κάθε φαρμακευτικής θεραπείας της οξείας ή χρόνιας οσφυαλγίας ή ισχιαλγίας ή του πόνου που προκαλεί η νωτιαία στένωση και
2) Ποιο είναι το συγκριτικό πλεονέκτημα ή μειονέκτημα κάθε μη φαρμακευτικής θεραπείας της οξείας ή χρόνιας οσφυαλγίας ή ισχιαλγίας ή του πόνου που προκαλεί η νωτιαία στένωση.
Τα φάρμακα που αξιολογήθηκαν ήταν: 1) Η παρακεταμόλη. 2) Τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα. 3) Τα οπιοειδή. 4) Τα μυοχαλαρωτικά. 5) Οι βενζοδιαζεπίνες. 6) Τα αντικαταθλιπτικά. 7) Τα αντιεπιληπτικά. 8) Τα κορτικοστεροειδή. 9) Τα τοπικά επιθέματα διαφόρων ουσιών.
Οι μη φαρμακευτικές μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν ήταν: 1) Οι ψυχολογικές θεραπείες. 2) Η βελονοθεραπεία. 3) Η χειροπρακτική. 4) Το Μασσάζ. 5) Η φυσικοθεραπεία και όλες οι μέθοδοι που εφαρμόζονται από τους φυσικοθεραπευτές. 6) Η γιόγκα. 7) Οι μαγνήτες κ.ά
Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι στην οξεία οσφυαλγία-ισχιαλγία όλες οι μέθοδοι βελτίωσαν ελάχιστα ή μέτρια τα συμπτώματα πλην των κορτικοστεροειδών και της παρακεταμόλης.
Στην χρόνια οσφυαλγία-ισχιαλγία φάνηκε ότι υπάρχει ένα σημαντικό ψυχολογικό υπόβαθρο το οποίο πρέπει να αντιμετωπισθεί σε κάθε θεραπεία. Δεν συνιστάται η χορήγηση οπιοειδών για λόγους εξάρτησης ή τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών, επειδή η ντουλοξετίνη είναι καλύτερη και ασφαλέστερη.
Ολες οι θεραπείες επέδρασαν περισσότερο στον πόνο και λιγότερο στην λειτουργικότητα (κινητικότητα/δυσκαμψία).
Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης δεν διαφέρουν ιδιαίτερα με αυτά άλλων προγενεστέρων μελετών. Νομίζω ότι η θεραπεία ιδιαίτερα της χρόνιας οσφυαλγίας/ισχιαλγίας είναι από τις δυσκολότερες στην σύγχρονη ιατρική και αυτό πρέπει να επικοινωνηθεί στο ασθενή από την πρώτη στιγμή!
 
Πηγή = Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Hashimoto R, Weimer M, Fu R, Dana T, Kraegel P, Griffin J, Grusing S, Brodt E. Noninvasive Treatments for Low Back Pain [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016 Feb. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK350276/
 
 
Αρθρο 2ο 
 
Σπ. Νίκας, Ρευματολόγος
 
ΟΔΗΓΙΕΣ από το ACP για την αντιμετώπιση της οσφυαλγίας
 
Το American College of Physicians (ACP) είναι η μεγαλύτερη ιατρική κοινότητα ειδικών στον κόσμο, αριθμεί 148.000 μέλη, κυρίως ειδικούς εσωτερικής παθολογίας. Συστάσεις από τέτοιους οργανισμούς λαμβάνονται παγκοσμίως σοβαρά υπόψη, πόσο όταν αφορούν καταστάσεις ΠΟΛΥ ΣΥΧΝΕΣ στο γενικό πληθυσμό, όπως η οσφυαλγία, Πολύ πρόσφατα ο ιατρικός αυτός οργανισμός, ανασκοπώντας τη συνολική διεθνή βιβλιογραφία, κατέληξε σε κάποιες συστάσεις (1), οι οποίες, ούτε λίγο ούτε πολύ, εστιάζουν στο δόγμα : «Εν οίδα ότι ουδέν οίδα».  Πιο συγκεκριμένα:
 
ΣΥΣΤΑΣΗ 1: οι περισσότεροι ασθενείς με οξεία ή υποξεία οσφυαλγία θα βελτιωθούν στην πορεία του χρόνου ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ, άρα η θεραπευτική επιλογή θα πρέπει να είναι μη-φαρμακολογική και κυρίως  εφαρμογή θερμών επιθεμάτων (για την οποία υπάρχουν μέτριας αποδεικτικής ποιότητας δεδομένα) ή μασάζ, βελονισμός, ειδικοί χειρισμοί (spinal manipulation) (μικρής ποιότητας δεδομένα). Εφόσον είναι επιθυμητή η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής, τότε προτιμούνται ΜΣΑΦ ή μυοχαλαρωτικά (μέτριας ποιότητας δεδομένα) 
 
ΣΥΣΤΑΣΗ 2: σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία, η αρχική επιλογή θα πρέπει να περιλαμβάνει μη-φαρμακολογική παρέμβαση με άσκηση, αποκατάσταση, βελονισμό, μείωση στρες (για τα οποία υπάρχουν μέτριας ποιότητας δεδομένα) Λιγότερης αξίας είναι τα δεδομένα για tai chi, yoga, άσκηση, χαλάρωση, biofeedback, low-level laser, γνωσιολογικές-συμπεριφοριακές θεραπείες ή spinal manipulation
 
ΣΥΣΤΑΣΗ 3: σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία και ανεπαρκή ανταπόκριση σε μη φαρμακολογικές προσεγγίσεις, θα πρέπει να σκεφθεί κανείς ΜΣΑΦ ως 1η επιλογή και tramadol ή duloxetine ως 2η. Οπιοειδή, μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις, σε αποτυχία δηλαδή άλλων επιλογών και όπου το όφελος ξεπερνά τον κίνδυνο 
 
Συμπερασματικά, ισχυρά πλέον βιβλιογραφικά δεδομένα (κυρίως για τις 2 πρώτες συστάσεις) τονίζουν για την οσφυαλγία : 
θα περάσει μάλλον μόνη της 
«ΜΗ ΔΙΝΕΤΑΙ ΧΑΠΙΑ» (κάθε κατηγορίας),  τουλάχιστον ως πρώτη επιλογή 
αυτά που ως τώρα «απαξιώναμε» , φαίνεται να είναι τα ΠΙΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΑ ! 
Πολύ πρόσφατα, μια παρόμοια επίσης ανασκόπηση στο Annals of Rheumatic Diseases, ειδικά για τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα στον σπονδυλικό πόνο, αφού αρχικά υπενθυμίζει την αναποτελεσματικότητα της παρακεταμόλης, υπογραμμίζει ότι τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα, φαίνεται να έχουν κάποιο μικρό στατιστικό πλεονέκτημα έναντι του εικονικού φαρμάκου, ΧΩΡΙΣ όμως αυτό ποτέ να φτάνει την ΚΛΙΝΙΚΗ σημαντικότητα (2). Με λίγα λόγια, τονίζουν :  «χάπια» για την οσφυαλγία, απλά ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ  
 
 
Πηγές
(1) Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Feb 14. doi: 10.7326/M16-2367. [Epub ahead of print]
(2) Non-steroidal anti-inflammatory drugs for spinal pain: a systematic review and meta-analysis. Gustavo C Machado, Chris G Maher, Paulo H Ferreira, Richard O Day, Marina B Pinheiro, Manuela L. Ferreira. Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2016-210597 Published Online First 2 February 2017
 
 
Αρθρο 3ο
 
 
Η Πρεγκαμπαλίνη δεν δρά στην οξεία και χρόνια Ισχιαλγία! Εκπληξη;;;
Σ. Νίκας, Ρευματολόγος, (snnikas@yahoo.com)
 
 
 
Σύμφωνα με διπλά τυφλή RCT μελέτη, με 209 ασθενείς με ισχιαλγία, οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν σε pregabalin (150 mg / ημ με προσαρμογή μέχρι τη μέγιστη δόση των  600 mg / ημ) ή  placebo, για διάστημα  8 εβδομάδων, η χορήγηση pregabalin ΔΕΝ φάνηκε να μειώνει σημαντικά την ένταση του πόνου στο κάτω άκρο, ούτε να βελτιώνει άλλες εκβάσεις , όπως δυσκινησία ή ποιότητα ζωής. Πιο συγκεκριμένα : 
• η ένταση του πόνου στο κάτω άκρο στις 8 εβδ ήταν 3.7 στην ομάδα υπό  pregabalin και 3.1 υπό placebo (adjusted mean difference, 0.5; 95% confidence interval [CI], −0.2 to 1.2; P=0.19) 
• στις 52 εβδ, η ένταση του πόνου στο κάτω άκρο στις ήταν 3.4 στην ομάδα υπό  pregabalin και 3.0 υπό placebo (adjusted mean difference, 0.3; 95% CI, −0.5 to 1.0; P=0.46)
• 227 ανεπιθύμητες ενέργειες αναφέρθηκαν στην ομάδα υπό pregabalin (κυρίως ζάλη) και 124 υπό placebo
 
 
Πηγή= Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. Stephanie Mathieson, M.Chiro., Christopher G. Maher, Ph.D., Andrew J. McLachlan, Ph.D., Jane Latimer, Ph.D., Bart W. Koes, Ph.D., Mark J. Hancock, Ph.D., Ian Harris, Ph.D., Richard O. Day, M.B., B.S., M.D., Laurent Billot, M.Sc., M.Res., Justin Pik, M.B., B.S., Stephen Jan, Ph.D., and C.-W. Christine Lin, Ph.D. N Engl J Med 2017; 376:1111-1120 March 23, 2017 DOI: 10.1056/NEJMoa1614292
 
 
Αρθρο 4ο 
 
 
Ποιο είναι το πιο αποτελεσματικό παυσίπονο για τον πόνο της σπονδυλικής στήλης;
Κ. Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός Χειρουργός, (ksaropoulos@hotmail.com).
 
 
 
Νέα έρευνα που δημοσιεύτηκε στο Annals of the Rheumatic Diseases από το The George Institute για την Παγκόσμια Υγεία κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) έδειξαν μικρό όφελος στον πόνο της σπονδυλικής στήλης σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.
Ως γνωστόν οι υπάρχουσες κλινικές οδηγίες συνιστούν ως πρώτη επιλογή αναλγητικών την παρακεταμόλη, ως δεύτερη τα ΜΣΑΦ και ως τρίτη τα οπιοειδή, παρόλο που η αναποτελεσματικότητα της παρακεταμόλης έχει ήδη αποδειχθεί στον πόνο της σπονδυλικής στήλης και τα οπιοειδή παρέχουν ελάχιστη βελτίωση σε σχέση με το εικονικό φάρμακο. Παράλληλα τα τελευταία, με την αυξημένη χρήση τους έχουν οδηγήσει: 1) σε μεγάλη αύξηση των πτώσεων και των ατυχημάτων και 2) Αντενδείκνυνται στο χρόνιο πόνο, όπως π.χ. στις περιπτώσεις χρόνιας οσφυαλγίας, λόγω της εξάρτησης που προκαλούν. 
Η συστηματική αυτή ανασκόπηση και μεταανάλυση έρχεται να εκτιμήσει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των ΜΣΑΦ στον πόνο της σπονδυλικής στήλης, καθόσον δεν υπάρχει γενική συμφωνία ως προς τη χορήγησή τους, αν και χρησιμοποιούνται κατά κόρον και σε αυτές τις περιπτώσεις μυοσκελετικού πόνου.
Η μετανα-ανάλυση συμπεριέλαβε 35 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες με περισσότερους από 6.000 ασθενείς και συνέκρινε την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των ΜΣΑΦ σε σχέση με το εικονικό φάρμακο. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι τα ΜΣΑΦ μείωσαν τον πόνο και τη δυσλειτουργία χωρίς όμως σημαντικά κλινικά πλεονεκτήματα έναντι του placebo, ενώ οι παρενέργειες από το γαστρεντερικό ήταν κατά 2,5 φορές περισσότερες.
Οι συγγραφείς της μελέτης μέσω της δημοσίευσής τους κάνουν έκκληση για την αναγκαιότητα ανάπτυξης νέων φαρμακευτικών θεραπειών, διαπιστώνοντας πως δεν υπάρχουν απλά παυσίπονα που να παρέχουν αξιολογήσιμες επιδράσεις στον πόνο της σπονδυλικής στήλης σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.
Φαίνεται λοιπόν ότι η καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση για ακόμα μια φορά παραμένει η πρόληψη, στην οποία πρέπει να εστιάσουμε με μεγαλύτερη επιμονή, ώστε να ελαχιστοποιείται η πιθανότητα εμφάνισης πόνου στη σπονδυλική στήλη μέσω προώθησης προγραμμάτων εκμάθησης εργονομικής συμπεριφοράς και ασκήσεων.
 
 
Πηγή: Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, Day RO, Pinheiro MB, Ferreira ML. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for spinal pain: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2017 Feb 2.