Αναβολικό ή αντι-οστεοκλαστικό πρώτα ; Οταν η βιβλιογραφία «διαψεύδει» τις συστάσεις !
Σ. Νίκας, Ρευματολόγος, (snnikas@yahoo.gr
Η οστεοπόρωση, σε αντίθεση με άλλα χρόνια νοσήματα όπως η ΑΥ ή η Ρευματοειδής αρθρίτιδα, έχει μερικά ενδιαφέροντα και ίσως μοναδικά χαρακτηριστικά:
α) ανεξαρτήτως βαθμού οστεοπόρωσης (ήπια ή σοβαρή), ο κλινικός είναι υποχρεωμένος να χρησιμοποιεί συγκεκριμένες δόσεις της θεραπευτικής αγωγής και όχι πχ να τις αυξάνει σε πιο σοβαρές καταστάσεις. Κάτι παρόμοιο ισχύει και για τη συχνότητα χορήγησης των φαρμάκων
β) δεν συνιστάται η συγχορήγηση φαρμάκων, ώστε να επιτύχει κανείς το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα, αφού τα ενθαρρυντικά ευρήματα είναι λίγα (1)
γ) το ευεργετικό αποτέλεσμα συνεχίζεται και μετά την διακοπή της αγωγής, τουλάχιστον όταν αυτή είναι τα διφωσφονικά (2)
Δεν είναι λίγοι πάντως οι ασθενείς που ίσως χρειασθούν αλλαγή της θεραπευτικής επιλογής στην πορεία της νόσου. Στην μελέτη DATA-Switch που μόλις δημοσιεύθηκε στο LANCET (3), οι ερευνητές, αφού αρχικά έδειξαν ότι ο συνδυασμός teriparatide & denosumab αυξάνει την BMD περισσότερο από ότι η το κάθε φάρμακο μόνο του (μελέτη DATA, 1), προσπάθησαν να δείξουν ποια είναι η πιο αποτελεσματική αλληλουχία χορήγησης των δυο μονοθεραπειών. Έτσι, ασθενείς που αρχικά έλαβαν για 24 μήνες:
•teriparatide, έλαβαν στην συνέχεια denosumab
•denosumab, έλαβαν στην συνέχεια teriparatide
•συνδυασμό, έλαβαν στη συνέχεια denosumab
2 χρόνια μετά, φάνηκε ότι στις 27 μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που από teriparatide πέρασαν στην συνέχεια σε denosumab, η BMD ΟΜΣΣ είχε τη μεγαλύτερη αύξηση (18,3%), ενώ μικρότερη ήταν στις γυναίκες που από denosumab έλαβαν στην συνέχεια teriparatide (14%) ή στις γυναίκες που αρχικά έλαβαν συνδυασμό (16%).
Παρόμοια ήταν τα ευρήματα και σε άλλες περιοχές μέτρησης οστικής πυκνότητας, όπως το ισχίο (6,6 vs 2,8% Vs 8,6%), τον αυχένα μηριαίου (8,3 Vs 4,9 vs 9,1%), ενώ μείωση παρατηρήθηκε στην κερκίδα (-1,8%) για την 2η θεραπευτική ομάδα
Φαίνεται λοιπόν ότι η χορήγηση αναβολικής θεραπείας (με ή χωρίς denosumab) πρέπει να προηγείται της αντι-οστεοκλαστικής αγωγής, αφού έτσι επιτυγχάνεται καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα, τουλάχιστον όσων αφορά την BMD, μιας ο αριθμός των ασθενών της μελέτης ή η διάρκεια παρακολούθησης δεν επιτρέπουν συμπεράσματα για αντικαταγματική προστασία.
Θα πρέπει πάντως να τονισθεί ότι :
α) κάτι τέτοιο έχει αποδειχθεί και στο παρελθόν με τα από του στόματος διφωσφονικά (4-7), όπου η προηγούμενη έκθεση σε αντι-οστεοκλαστικό καθυστερεί την επαγόμενη από την teriparatide αύξηση της BMD
β) μια τέτοια προσέγγιση, έρχεται σε αντίθεση με την συνήθη κλινική πρακτική αλλά και τις σύγχρονες συστάσεις (8), σύμφωνα με τις οποίες η αναβολική θεραπεία πρέπει να έπεται αποτυχίας αντι-οστεοκλαστικής αγωγής
Πηγές =
1.Two years of Denosumab and teriparatide administration in postmenopausal women with osteoporosis (The DATA Extension Study): a randomized controlled trial. Leder BZ1, Tsai JN, Uihlein AV, Burnett-Bowie SA, Zhu Y, Foley K, Lee H, Neer RM. J Clin Endocrinol Metab. 2014 May;99(5):1694-700. doi: 10.1210/jc.2013-4440. Epub 2014 Feb 11.
2.Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. Black DM1, Schwartz AV, Ensrud KE, Cauley JA, Levis S, Quandt SA, Satterfield S, Wallace RB, Bauer DC, Palermo L, Wehren LE, Lombardi A, Santora AC, Cummings SR; FLEX Research Group. JAMA. 2006 Dec 27;296(24):2927-38.
3.Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study): extension of a randomised controlled trial. Benjamin Z Leder, Joy N Tsai, MD, Alexander V Uihlein, MD, Paul M Wallace, BA, Hang Lee, PhD, Robert M Neer, MD, Sherri-Ann M Burnett-Bowie, MD. THE LANCET. Published Online: 02 July 2015 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61120-5
4.Finkelstein JS, Hayes A, Hunzelman JL, Wyland JJ, Lee H, Neer RM. The effects of parathyroid hormone, alendronate, or both in men with osteoporosis. New England Journal of Medicine. 2003;349:1216–1226. doi:10.1056/NEJMoa035725 [PubMed]
5.Ettinger B, San Martin J, Crans G, Pavo I. Differential effects of teriparatide on BMD after treatment with raloxifene or alendronate. Journal of Bone and Mineral Research. 2004;19:745–751. doi:10.1359/jbmr.040117 [PubMed]
6.Obermayer-Pietsch BM, Marin F, McCloskey EV, Hadji P, Farrerons J, Boonen S, Audran M, Barker C, Anastasilakis AD, Fraser WD, for the EUROFORS Investigators Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment. Journal of Bone and Mineral Research. 2008;23:1591–1600. doi:10.1359/jbmr.080506 [PubMed]
7.Boonen S, Marin F, Obermayer-Pietsch B, Simoes ME, Barker C, Glass EV, Hadji P, Lyritis G, Oertel H, Nickelsen T, McCloskey EV, for the EUROFORS Investigators Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2008;93:852–860. doi:10.1210/jc.2007-0711 [PubMed]
8.Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delams PD, Reginster J-Y, Borgstrom F, Rizzoli R, on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis International. 2008;19:399–428. doi:10.1007/s00198-008-0560-z [PMC free article] [PubMed]